Антибиотикотерапия при пиелонефрите длительность

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
НЕОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОГО ЦИСТИТА
И ПИЕЛОНЕФРИТА У ВЗРОСЛЫХ

В пособии приведены основные сведения о классификации, факторах риска инфекций мочевыводящих путей; современные отечественные данные об этиологии и антибиотикорезистентности возбудителей неосложненного острого цистита и пиелонефрита. Подробно обсуждается тактика антибактериальной терапии пациентов с острым циститом и пиелонефритом: выбор антибиотика, путь введения, длительность терапии, основные ошибки при проведении терапии. Даны рекомендации по проведению профилактической антибактериальной химиотерапии рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Приведена сравнительная характеристика основных антибиотиков, применяемых для лечения этих инфекций.

Для врачей терапевтов, урологов, акушеров-гинекологов, клинических фармакологов.

Институт урологии Минздрава РФ (академик РАМН, д.м.н., профессор Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянко),
НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии (д.м.н., профессор Л.С. Страчунский, к.м.н. В.В. Рафальский, к.м.н. Г.К. Решедько, С.В. Сехин),
кафедра урологии Московского медико-стоматологического университета (д.м.н., проф. О.Б. Лоран),
кафедра урологии Санкт-Петербургской военно-медицинской академии (д.м.н., проф. С.Б. Петров, д.м.н. П.А. Бабкин, к.м.н., доцент Е.И. Велиев).

В.В. Рафальский
Тел.: (0812) 611301, 611327
Факс: (0812) 611294
Эл. почта: raf@antibiotic.ru

Согласно анатомической классификации, ИМП подразделяют на инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей. К инфекции нижних мочевыводящих путей относится острый цистит (ОЦ), уретрит. К инфекциям верхних отделов – острый и хронический пиелонефрит. По характеру течения инфекции мочевыводящих путей (ИМП) подразделяются на осложненные и неосложненные (рис. 1).

Рис. 1. Классификация инфекций мочевыводящих путей

Неосложненные ИМП (НИМП) возникают при отсутствии обструкции в почках и мочевыводящих путях мочекаменная болезнь, поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, доброкачественная гиперплазия предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и т.д.), а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

В полной мере к НИМП относиться только ОЦ и острый пиелонефрит (ОП) у небеременных женщин, без стриктурных уропатий и неврологических нарушений.

Осложненные ИМП возникают у пациентов с различными обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, с серьезными сопутствующим заболеванием (сахарный диабет, нейтропения). Осложненные ИМП могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериурии, сепсиса.

Важность выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется разными подходами к лечению. Необходимо учитывать, что НИМП могут протекать не только в легкой и среднетяжелой, но и в тяжелой форме, с выраженными симптомами интоксикации.

ИМП относятся к наиболее распространенным заболеваниям, как в поликлинике, так и в стационаре. Наиболее частым проявлением неосложненной ИМП является ОЦ. Встречаемость ОЦ у женщин составляет 0,5-0,7 эпизодов заболевания на 1 женщину в год. Распространенность ОЦ в России, по расчетным данным, составляет 26-36 миллионов случаев в год. Заболеваемость ОЦ у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6-8 эпизодов в год на 10000 мужчин в возрасте 21-50 лет.

ОП является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. В целом, среди больных ОП преобладают женщины. Частота возникновения ОП значительно ниже, чем ОЦ, и составляет в России по расчетным данным 0,9-1,3 миллиона случаев ежегодно.

Риск развития ИМП зависит от возраста, пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний и патологии мочевыводящих путей. У женщин риск ИМП в 30 раз выше, чем у мужчин. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют ИМП в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами наблюдается в молодом и среднем возрасте, в то время как в пожилом возрасте ИМП чаще возникает у мужчин. Существенным фактором риска ОЦ у молодых женщин является частота половых актов и характер применяемых контрацептивов: частота возникновения ОЦ выше при использовании диафрагм и спермицидов. Во время беременности повышается риск возникновения ИМП, которые развиваются у 4-10% беременных женщин, у 25-30% рожениц выявляется бактериурия. У женщин в постменопаузальном периоде частота развития НИМП составляет 20%.

Как правило, НИМП вызываются одним микроорганизмом. Определение в образцах нескольких бактерий объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом E.coli — 70-95%. Вторым по частоте выделения является S.saprophyticus (5-20% случаев НИМП), который чаще выделяется у молодых женщин. Значительно реже НИМП вызывают другие грамотрицательные бактерии (клебсиеллы, протеи, и др). В 1-2% возбудителями являются грамположительные микроорганизмы (стрептококки, энтерококки).

Возбудители НИМП, прежде всего E.coli, обладают природной (первичной) чувствительностью к многим антибиотикам, например, сульфаниламидам, тетрациклинам, хлорамфениколу, ампициллину и многим другим. Однако в настоящее время большинство бактерий приобрело устойчивость к ряду антибиотиков.

Рис. 2. Резистентность к антибиотикам штаммов E.coli, выделенных у пациенток с острым циститом в России

Исследования по изучению чувствительности возбудителей ИМП в России (рис. 2) показывают, что распространённость уропатогенных штаммов E.coli, устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу, является весьма высокой и составляет 33,3% и 18,4%, соответственно. Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов E.coli, выделенных при ИМП. Резистентность к ним составляет 2,6%. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин активны в отношении штаммов кишечной палочки, устойчивых к налидиксовой кислоте и пипемидиновой кислотам. В целом, основной проблемой является резистентность уропатогенов к ампициллину и ко-тримоксазолу.

Основными целями терапии НИМП являются:
– быстрое купирование симптомов,
– восстановление трудоспособности и социальной активности,
– предупреждение осложнений,
– профилактика рецидивов.

Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно E.coli), их резистентности в регионе и тяжести состояния пациента.

С учетом особенностей антибиотикорезистентности основных уропатогенов, фармакокинетики и безопасности препаратами выбора при НИМП являются фторхинолоны – норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацини др. Альтернативные препараты – амоксициллин/клавуланат, фосфомицин трометамол, ко-тримоксазол (табл. 2, приложение 1, приложение 2).

При выборе антибиотиков для лечения НИМП важно соизмерять возможный риск развития нежелательных реакций и тяжесть состояния пациента. Так как НИМП склонны к самоизлечению, применение препаратов, которые могут вызывать тяжелые нежелательные реакции, не может быть оправданным. Например, нельзя использовать аминогликозиды у пациентов с нетяжелыми НИМП в силу нефротоксичности этих препаратов.

Выбор антибиотиков у беременных зависит не только от активности препаратов, но и от их безопасности. Этим требованиям соответствуют аминопенициллины и цефалоспорины, которые могут с высокой степенью безопасности назначаться в течение всего срока беременности. При отсутствии альтернативы у беременных возможно назначение ко-тримоксазола и нитрофурантоина.

При НИМП предпочтительным является пероральный путь введения. Необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше МПК возбудителя) концентрации в моче при приеме 1-2 раза в сутки. Антибиотики с длительным периодом полувыведения могут назначаться 1-2 раза в сутки, тем самым, повышая комплаентность пациентов. Парентеральное введение антибиотиков используется при тяжелом течении острого пиелонефрита, невозможности приема препаратов внутрь.

Основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии является наличие или отсутствие факторов риска (табл. 1). При отсутствии факторов риска проводится 3-5 дневный курс, а при выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии.

Проведение коротких курсов (3-5 дней) антибиотикотерапии у пациентов с ОЦ высокоэффективно. Удлинение курса назначения антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития нежелательных реакций. В течение первых 2-3 дней терапии может не отмечаться купирования симптомов, в связи с этим необходимо объяснять пациентам особенности течения острого цистита.

Таблица 1. Противопоказания к проведению терапии острого цистита короткими (3-5 дней) курсами

– Беременность,
– Возраст > 65 лет,
– ИМП у мужчин,
– Длительность сохранения симптомов > 7 дней,
– Рецидив инфекции,
– Использование диафрагм и спермицидов,
– Сахарный диабет.

Лечение одной дозой препарата в целом менее эффективно, чем коротким курсом, и может назначаться только пациентам без факторов риска. В этом случае необходимо использовать антибиотики с достаточно длительным периодом полувыведения, например – фторхинолоны фосфомицина трометамол.

Таблица 2. Режимы антибактериальной терапии неосложненных инфекций мочевыводящих путей

Заболевание Типичные возбудители Особенности пациентов Рекомендуемая эмпирическая терапия
Острый неосложненный цистит у женщин E.coli
S.saprophyticus

Реже другие энтеробактерии
Нет Перорально в течение 3-5 дней: фторхинолон (норфлоксацин, офлоксацин, перфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), амоксициллин/клавуланат. Фосфомицин трометамол
Диабет
Сохранение симптомов > 7 дней
Рецидив ИМП
Использование диафрагм и спермицидов
Возраст > 65 лет
Перорально в течение 7 дней: фторхинолон или амоксициллин/клавулонат
Беременность 1 Перорально в течение 10-14 дней: цефалоспорин, амоксициллин, нитрофурантоин, ко-тримоксазол
Острый неосложненный пиелонефрит у женщин E.coli
P.mirabilis
K.pneumoniae
Легкое или среднетяжелое течение, без выраженных симптомов интоксикации Пероральное в течение 10-14 дней: фторхинолон (норфлоксацин, офлоксацин, перфлоксацин, ципрофлоксацин) или амоксициллин/клавулонат
Тяжелое течение, необходимость госпитализации Парентерально до исчезновения лихорадки: фторхинолон 2 , ИЗП 3 , цефалоспорин II-IV, акрбопенем или ампициллин + аминогликозид; затем фторхинолон перорально в течение 14 дней
Беременность – рекомендуется госпитализация Парентерально до исчезновения лихорадки: цефалоспорин II-III, ИЗП 4 , ампициллин + аминогликозид, азтреонам, ко-тримоксазол; затем перорально в течение 14 дней: амоксициллин, цефалоспорин или ко-тримоксазол.
1 Фторхинолоны нельзя назначать. Ко-тримоксазол нельзя назначать в III триместре. Гентамицин можно использовать с осторожностью — возможно поражение VIII — черепно-мозгового нерва у плода.
2 Ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин
3 ИЗП — ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сулльбактам, тикарциллин/клавуланат)
4 амоксициллин/клавуланат

Добиться эрадикации возбудителя при поражении паренхимы почек сложнее, чем при поверхностном поражении слизистой оболочки. Поэтому при ОП антибиотики назначаются более длительно, чем при ОЦ.

При легком и среднетяжелом течении, без выраженных симптомов интоксикации, антибиотики назначаются перорально в течение 10-14 дней. При неэффективности 14-дневного курса используют более длительное назначение антибиотиков – в течение 4-6 недель (табл. 2).

При тяжелом течении ОП, наличии выраженных симптомов интоксикации необходимо парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки. Затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение 10-14 дней. При развитии рецидивов применяют профилактическое лечение в течение 6-12 месяцев.

Пациенты с ОЦ и легким/среднетяжелым ОП обычно лечатся в амбулаторных условиях, и госпитализация не требуется. При тяжелом течении ОП наличии выраженных симптомов интоксикации необходима госпитализация пациента.

Рис. 3. Тактика ведения пациентов с рецидивами неосложненных инфекций мочевыводящих путей.

Пациентам с часто рецидивирующим НИМП (более 2 обострений в течение 6 месяцев, или более 3 обострений в течение года) необходимо проводить профилактическую терапию (рис. 3). Для этого используют продолжительный профилактический приём низких доз фторхинолонов, нитрофурантоина, ко-тримоксазола, или – у подростков, беременных и кормящих – орального цефалоспорина (например, цефалексина) (табл. 2, рис. 3). У пациентов с рецидивами НИМП, связанными с половым актом, рекомендуется однократный приём препарата после коитуса. При таком режиме профилактики снижается доза препарата, число нежелательных реакций и риск селекции резистентных штаммов.

Таблица 3. Типичные ошибки при выборе антибиотиков для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей

Назначение Комментарий
Выбор препарата
Цефалоспорины I поколения Недостаточно высокая активность против основных возбудителей НИМП
Сульфаниламиды
Ампициллин
Амоксициллин
Риск синдромов Стивенса-Джонсона, Лайелла
Высокий уровень резистентности уропатогенов
Применение фторхинолонов у беременных Противопоказаны (риск поражения соединительной ткани у плода)
Путь введения препарата
Гентамицин в/м при ОЦ или нетяжелом ОП При ОЦ или нетяжелом течении НИМП достаточно назначения пероральных антибиотиков
Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях Современные пероральные антибиотики, например, фторхинолоны, не уступают по эффективности парентеральным препаратам
Длительность терапии
Длительные курсы антибиотиков при ОЦ При отсутствии факторов риска достаточно 3-5-дневных, а при их наличии – 7-дневных курсов терапии. Увеличение продолжительности терапии существенно не влияет на эффективность лечения, но увеличивает риск нежелательных реакций.
Применение антибиотика для лечения ОЦ в течение 1-3 дней при наличии факторов риска При наличии факторов риска лечение должно проводиться минимум 7 дней.

При редких рецидивах НИМП и отсутствии возможности обратиться за врачебной помощью можно рекомендовать самостоятельный приём антибиотика при появлении симптомов НИМП. При этом для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1-2 недели после приёма препарата.

У женщин в постменопаузальном периоде антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены (0,5 мг/г), на ночь, в течение 2 недель, с последующим применением 2 раза в неделю, в течение нескольких месяцев, значительно снижает частоту обострений ИМП и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактерильных препаратов.

При проведении антибактериальной терапии ИМП врачами нередко допускаются ошибки, касающиеся в первую очередь выбора препарата, пути и кратности введения, длительности терапии (табл. 3). В определенной мере избежать таких ошибок позволяет стандартизация лечения, использование алгоритмов диагностики и терапии (приложение 1).

  1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ 1997;24:1579-1589.
  2. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума: «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных» 16 февраля 1999 г., Москва 1999. С.5-9.
  3. Набер К.Г. Оптимальная терапия инфекций мочевыводящих путей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999; 1: 23-30.
  4. Страчунский Л.С. Норфлоксацин в лечении инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума: «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных» 16 февраля 1999 г., Москва 1999. С.29-32.
  5. Страчунский Л.С., Рфальский В.В., Сехин С.В., Абрарова Э.Р. Практические подходы к выбору антибиотиков при неосложненных инфекциях мочевыводяших путей//Урология.-2000.- №2.- С.8-15.
  6. Bacheller C. D., Bernstein J. M. Urinary tract infections. Med Clin North Am. 1997;81:719-729.
  7. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:551-581.
  8. Kunin K.M. Urinary tract infections: Detection, prevention, and management. Fifth edition, 1997. p.139.

Приложение 1. Алгоритм ведения пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.

Приложение 2. Дозы антибактериальных препаратов, для лечения НИМП.

Антибиотик Доза
Терапевтическая Профилактическая, 1 раз в день внутрь
Внутрь Парентерально
Амоксициллин 0,25-0,5 г 3 раза в день
Ампициллин 0,25-0,5 г 4 раза в день 0,5-1,0 г 4 раза в день
Амоксициллина/клавуланат 0,375-0,625 мг 3 раза в день 1,2 г 3 раза в день
Ампициллин/сульбактам 1,5-3,0 г 4 раза в день
Цефалексин 0,5 г 4 раза в день 0,125 г
Цефаклор 0,25-0,5 г 3 раза в день 0,250 г
Цефуроксим-натрия 0,5-1,5 г 3 раза в день
Цефуроксим-аксетил 0,25-0,5 г 2 раза в день
Цефиксим 0,2-0,4 г 1-2 раза в день
Цефоперазон 2 г в 2-3 раза в день
Цефтриаксон 1-2 г 1 раз в день
Цефепим 1-2 г 2 раза в день
Гентамицин 3-5 мг/кг в день
за 1 введение
Нетилмицин 5 мг/кг в день за 1 введение
Амикацин 5 мг/кг в день за 1 введение
Норфлоксацин 0,4 г 2 раза в день 0,2 г
Офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в день 0,2-0,4 г 2 раза в день 0,1 г
Пефлоксацин 0,4 г 2 раза в день 0,4 г 2 раза в день 0,2 г
Ципрофлоксацин 0,25-0,5 г 2 раза в день 0,2-0,4 г 2 раза в день 0,1 г
Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза в день 0,96 г 2-3 раза в день 0,24 г
Нитрофурантоин 0,1 г 4 раза в день 0,05 г
Фосфомицин трометамол 3,0 г однократно

Приложение 3. Основные антибактериальные препараты, рекомендуемые для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей.

источник

Учитывая, что пиелонефрит вызывается инфекционным агентом, лечение антибиотиками обязательно будет входить в состав комплексной терапии. Каким лекарствам из этой группы следует отдать предпочтение, решает лечащих врач на основании данных анамнеза и лабораторных исследований. Если у больного начал развиваться пиелонефрит, антибиотик должен подбираться так, чтобы в максимально короткие сроки погасить воспалительный процесс и уничтожить патоген.

Что надо знать, чтобы понять какие антибиотики следует принимать при пиелонефрите?

Поскольку причиной болезни является патогенная микрофлора, без антибиотикотерапии не обойтись. Некоторые больные в самом начале заболевания пытаются самостоятельно подавить воспалительный процесс, принимая знакомые препараты, слушая советы друзей или выискивая информацию в интернете. А потом начинаются жалобы «неделю пила антибиотики, а становится только хуже». Или на приеме у врача больной заявляет «я сам нашел, какими таблетками лучше всего лечиться и уже употребляю их».

Пациентам, самостоятельно делающим себе назначения и бесконтрольно принимающим медикаменты, следует знать, что при выборе средств терапии лечащим врачом учитывается срезу несколько факторов.

Так, в первую очередь, имеет значение характер течения заболевания. Антибактериальная терапия при остром и хроническом пиелонефрите существенно отличается. В случае острой патологии, чтобы не терять неделю на обследования, врач выбирает препарат наиболее широкого спектра действия с учетом имеющейся у пациента сопутствующих болезней.

При хроническом течении воспалительного процесса антибиотики назначают только после проведения бактериологических посевов. Сначала в лаборатории высевается микрофлора из мочевыводящих путей больного и определяется патоген. Затем, чтобы решить, какими антибиотиками будет наиболее эффективно лечить конкретного больного, возбудитель обрабатывается препаратами, относящимися к разным группам. Лечить болезнь доктор будет только теми лекарствами, которые были наиболее активны в отношении высеянных болезнетворных микроорганизмов.

Сколько времени следует проводить терапию, зависит не только от правильного выбора препарата, но и от наличия у пациента сопутствующих заболеваний и осложнений.

Назначая антибиотики при пиелонефрите у женщин, врач также учитывает возможность попадания инфекции в мочеобразующую систему из половых органов. В этом случае может понадобиться проведение дополнительных бактериологических или иммунологических исследований.

Следует иметь в виду, что лечение пиелонефрита антибиотиками сопровождается различными изменениями нормальной микрофлоры кишечника. Поэтому на всем протяжении терапии больные должны принимать пробиотические препараты, нормализующие баланс сапрофитных микроорганизмов.

Основу медикаментозной терапии пиелонефрита антибактериальными средствами до сих пор составляют лекарств – производные пенициллина. В настоящее время используются эти антибиотики при пиелонефрите почек последнего поколения. Действующее начало этих соединений имеет наиболее высокую активность в отношении патогенной микрофлоры, являющейся причиной воспалительного процесса ткани органа. Перечень часто используемых препаратов при почечных воспалениях включает в тебя такие медикаменты:

  • Флемоксин Солютаб. Благодаря широкому спектру действия Флемоксин оказывает бактерицидный эффект на грамположительные и грамотрицательные патогенные микроорганизмы. Суточная лечебная доза составляет от 0,5 до 2 г. В тяжелых случаях дозировку можно увеличить до 3,0 г. Антибиотик выпивается дважды в сутки через равные промежутки времени в течение 7-10 дней;
  • Флемоклав Солютаб. Активным действующим веществом является Амоксициллин. При попадании в организм лекарство разрушает клеточные оболочки патогенов и таким образом полностью уничтожает их. Благодаря этому действию Амоксициллин при пиелонефрите показывает высокую эффективность. Назначается лекарство по 0,5 г трижды в сутки. Чтобы защитить верхние отделы желудочно-кишечного тракта от негативного действия препарата рекомендуется пить Флемоклав непосредственно перед едой;
  • Амоксиклав. Антибиотик, аналогичен по составу и действию с Флемоклавом. Но более высокая концентрация действующего начала позволяет эффективно использовать это средство при тяжелом течении пиелонефрита. Принимается лекарство по 1,0 г два раза в сутки от 5 до 10 дней подряд;
  • Аугментин. Также содержит Амоксициллин. Высокоактивен не только различных аэробных микроорганизмов, но и анаэробных. Назначается Аугментин по 1 таблетке трижды в сутки.

Современные препараты пенициллиновой группы включают в себя клавулановую кислоту, защищающую действующее начало от разрушающего воздействия ферментов, выделяемых патогенами.

Чтобы подавить болезнетворную микрофлору также используются цефалоспорины. Бактерицидное действие основано на разрушении патогенов в стадии размножения. Чаще всего именно цефалоспорины применяются от пиелонефрита. Учитывая парентеральный метод введения, антибиотики этой группы назначаются в условиях стационара. Низкая токсичность, широкий спектр действия и способность быстро накапливаться в почечной ткани делают особенно популярными в урологической практике такие лекарства:

  1. Цефазолин. Антибиотик агрессивен в отношении большинства патогенных микроорганизмов за исключением протея, вирусы, грибкового мицелия, возбудителя риккетсиоза. Цефазолин вводится парентерально – в мышцы или внутривенно. В течение суток больной может получить 1-4 г лекарства за 2-4 приема. Длительность терапии определяется лечащим врачом исходя из тяжести течения патологии и общего состояния больного;
  2. Цефотаксим. Вещество относится к третьему поколению цефалоспоринов и эффективно в случаях резистентности патогена к пенициллиновой группе. Лекарство применяется внутримышечно, а при остром пиелонефрите – внутривенно. В вену препарат можно вводить как капельным, так и струйным методом. Колют Цефатоксим по 1,0 г каждые 12 часов;
  3. Цефтриаксон. Мощный антибиотик широкого спектра действия, редко дающий побочные эффекты. Назначается лекарство один раз в сутки по 1,0-2,0 г. После исчезновения симптомов заболевания Цефтриаксон нужно проколоть еще в течение трех дней.

Для быстрого купирования острого воспалительного процесса наиболее эффективно использование цефалоспоринов только третьего поколения.

Все чаще в терапии пиелонефрита врачи отдают предпочтение фторхинолонам. Эти вещества, в отличие от остальных антибиотиков, не имеют природных аналогов. Таким привлекательным их делает высокая агрессия к большинству видов патогенной микрофлоры, низкая токсичность для организма, редкое появление побочных эффектов. Таблетированная форма выпуска позволяет использовать эти препараты в условиях амбулаторного лечения. Для лечения пиелонефрита оправдано применение фторхинолонов как первого, так и второго поколения. Из этой группы чаще назначаются:

  • Ципрофлоксацин. По своей противомикробной активности этот антибиотик первого поколения превосходит остальные препараты этой группы в 5 и более раз. Поэтому, применяя Ципрофлоксацин при пиелонефрите, в течение одной-двух недель наступает стойкий терапевтический эффект. Принимать препарат следует дважды в день от 1 до 3 таблеток за раз. Также в случаях присутствия цистита и других осложнений на фоне пиелонефрита у женщин лекарство вводится внутривенно;
  • Левофлоксацин. Этот фторхинолон второго поколения имеет очень широкий спектр действия. Высокая агрессивность отмечается по отношению не только к большинству видов бактерий, но и к протеям, риккетсиям, микобактериям, уреаплазме и многим другим видам возбудителей патологии. Левофлоксацин также поможет при воспалительных процессах в предстательной железе у мужчин. Бактерицидный эффект лекарства обусловлен нарушением структуры клеточной стенки и цитоплазмы микроорганизмов. Но Левофлоксацин имеет ограниченное действие на анаэробы. Пьют препарат по таблетке один раз в сутки в одно и то же время. Курс лечения составляет от 3 дней до полутора недель. В случае наличия у больного различных нарушений функциональных способностей мочеобразующей системы, Левофлоксацин назначается по индивидуальной схеме, составленной на основе данных биохимических исследований.

С учетом обширного списка побочных эффектов антибиотика, Левофлоксацин надо принимать только под наблюдением врача, строго соблюдая подобранные доктором дозировки.

Для лечения пиелонефрита с тяжелым течением используют аминогликозиды. Действующее вещество этих препаратов, полностью убивая патогенную микрофлору независимо от стадии жизненного цикла, оказывает наиболее мощное из всех антибиотиков бактерицидное действие. Это позволяет за короткое время вылечить воспалительные процессы половой системы и почек у женщин и мужчин даже на фоне угнетенного иммунитета.

  1. Амикацин. Дозировка лекарства подбирается индивидуально, исходя из общего состояния больного и характера течения патологического процесса. В среднем назначается по 10 мг на каждый килограмм веса больного в сутки. Рассчитанное количество лекарства вводится за 2-3 приема в течение суток. При внутривенном применении препарата курс терапии длится до недели. При внутримышечном введении – до 10 дней;
  2. Гентамицин. Препарат наиболее агрессивен в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, даже к их штаммам, устойчивым к другим группам антибиотиков. Лекарство вводится внутримышечно из расчета 3-5 мг на килограмм веса больного за два-три раза в сутки. Курс лечения – 10 дней.

Учитывая высокую токсичность аминогликозидных соединений, антибиотики этой группы используются только при осложненном пиелонефрите.

Наиболее часто применяемым препаратом из этой группы является Нитроксолин (5-НОК). Активное действующее вещество при попадании в организм уничтожает не только бактерии, но и грибки и простейшие. Также препарат оказывает бактериостатическое действие, подавляя процесс размножения микроорганизмов угнетением синтеза ДНК.

5-НОК успешно используется не только для лечения острого пиелонефрита, но и в профилактических целях при хронической форме заболевания.

Терапевтическая доза составляет 1-2 таблетки каждые 8 часов. При постоянном приеме для лечения острых состояний лекарство можно пить не более месяца. Для предупреждения рецидивов патологии антибиотик назначается курсами по 2 недели с последующим двухнедельным интервалом. В этом случае 5-НОК можно пить в течение года. Из-за слабой изученности фармакокинетики Нитроксолин применяется только для лечения взрослых.

Лекарства этой группы, также оказывая бактериостатическое и бактерицидное действие, тем не менее, обладают наименьшей силой из всех антибактериальных лекарств. Высокая эффективность этих средств в лечении острого пиелонефрита возможна только в случае чувствительности патогена к действующему веществу. Поэтому эти лекарства чаще используются при хроническом пиелонефрите для предупреждения обострений заболевания. Также нитрофураны можно применять для профилактики развития патологии при малых урологических операциях.

В список наиболее распространенных препаратов этой группы входят:

  • Фурадонин. С лечебной целью лекарство следует пить при пиелонефрите 3-4 раза в день от одной до трех таблеток на прием. Для профилактики медикамент назначается в дозе 1мг на 1кг веса больного в сутки;
  • Фуразолидон. Помимо бактерицидного и бактериостатического действия это препарат также стимулирует иммунную систему, что значительно повышает эффективность лечения. В терапевтических целях Фуразолидон принимается по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение полутора недель. Профилактический курс длится до года, в течение которого средство принимается курсами по 5-6 дней с трехдневным интервалом.

Но какой антибиотик имеет самый широкий спектр действия и обладает наибольшей агрессией к большинству патогенов? Такие свойства есть у препаратов группы карбопенемов: Меропенема, Эртапенема и других. Агрессивность этих средств по отношению к патогенной микрофлоре в десятки раз превышает действие цефалоспоринов. Устойчивость к карбопенам проявляют только хламидии и метициллин-резистентные стафилококки.

Все медикаменты этой группы вводятся парентерально, внутривенно или внутримышечно, в условиях стационара. Это связано с тем, что все эти лекарства могут вызвать нежелательные серьезные побочные эффекты со стороны всех органов и систем организма. Также категорически не стоит применять препараты этой группы у женщин в период беременности и кормления малыша грудью.

Применяют карбопеновый антибиотик при пиелонефрите в следующих случаях:

  • крайне тяжелое течение заболевание, угрожающее жизни пациента;
  • при неэффективности назначаемых врачом антибактериальных препаратов других групп;
  • в ситуациях, когда причиной болезни являются сразу несколько возбудителей.

Чтобы точно определиться с выбором наиболее эффективного антибиотика, врач может назначить бактериологическое исследование на чувствительность к различным группам препаратов.

Также популярны антибиотики для лечения пиелонефрита, относящиеся к другим группам. Так, причиной заболевания могут быть возбудители инфекции, передающиеся половым путем: трихомонады, лямблии, амебы и другие патогенные микроорганизмы.

В этих случаях наиболее часто врачи назначают Метронидазол. Препарат применяется в виде таблеток или растворов для инъекций. При пероральном приеме следует пить лекарство в дозировке от 250 мг до 400 мг за раз дважды в день в течение полутора недель. До окончательного выздоровления такие курсы проводят несколько раз с интервалом 10 дней. Если Метронидазол назначается в виде капельницы, то скорость введения лекарства должна быть не более 30 мл в 1 минуту. Разовая доза для внутривенного применения составляет от 0,5 до 1,0 г четыре раза в сутки в течение недели.

Противомикробные лекарства при пиелонефрите нельзя принимать больным самостоятельно. Любые антибактериальные препараты должны подбираться только лечащим врачом. В противном случае можно спровоцировать развитие осложнений вплоть до почечной недостаточности. При самолечении острого заболевания возможна хронизация воспалительного процесса.

источник

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №3 1999 И.Н. ЗАХАРОВА, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ПЕДИАТРИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУK

ПРОФЕССОР Н.А. КОРОВИНА, ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ ПЕДИАТРИИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ГЛАВНЫЙ ДЕТСКИЙ НЕФРОЛОГ МЗ РФ

И.Е. ДАНИЛОВА, ЗАВЕДУЮЩАЯ ОТДЕЛЕНИЕМ ТУШИНСКОЙ ДЕТСКОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Э.Б. МУМЛАДЗЕ, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ПЕДИАТРИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

За последние пять лет частота заболеваний мочевой системы возросла почти в 2 раза [1]. Среди нефро- и уропатий основное место занимают микробно-воспалительные заболевания мочевой системы. В структуре почечной патологии за 1988-1997 годы, по нашим данным, микробно-воспалительные заболевания мочевой системы составляют 75,6%.

В настоящее время установлено, что при наличии предрасполагающих факторов развитие пиелонефритa у детей обусловлено кишечной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, протеем, цитробактером и другими микробами. Значительно реже он вызывается стафилококком и стрептококком [4]. Исследования микробного пейзажа мочи у 106 детей в возрасте от одного месяца до 14 лет с острым пиелонефритом показывают, что Е.соli высевается у 86,6% больных, Proteus spp. — у 8%, Klebsiella pneumomae — менее чем у 2% пациентов [13]. Грамположительные кокки выявляются только у 3,6% больных острым пиелонефритом. При хроническом обструктивном пиелонефрите значительно чаще, чем при остром пиелонефрите встречаются Klebsiella pneumomae (у 18,7% больных), Str.faecalis (у 12,5% пациентов), Pseudomonas aeruginosa (у 6,2%) [12].

По материалам бактериологической лаборатории Тушинской детской больницы (зав. лабораторией М.В. Калинина) за 1995-1997 годы у больных с инфекцией мочевой системы в 88,4 % случаев высевалась грамотрицательная флора, и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Наиболее часто встречалась кишечная палочка (39,3%). Высока частота выделения из мочи клебсиеллы (21,9%) и синегнойной палочки (10,3%) у «госпитальных» больных. Следует отметить, что нередко встречались микробные ассоциации (E.coli+Str.faecalis; E.coli+Staph.saprophyticus; Str.faecalis+Ent.cloacae; Str.faecalis+Staph.epidermitidis) и только в 40,8% случаев определялась монокультура. Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента «высеваемости» микроорганизмов из мочи. Выявить «виновный» микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом [5, 8, 11].

Быстрое развитие устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам, изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в мочевой системе, продукция многими из них бета-лактамаз, создают трудности при выборе антибактериального препарата и делают традиционную терапию неэффективной [14]. Это приводит к тому, что лечение инфекции мочевой системы становится более сложным и определяет необходимость создания все новых терапевтических средств и внедрения их в педиатрическую практику. Главным фактором, определяющим резистентность бактерий к антибиотикам, является продукция микроорганизмами бета-лактамаз, которые ингибируют активность антибиотиков.

При заболеваниях мочевой системы у детей вопрос о назначении антибиотика, его дозы определяется микрофлорой мочи, спектром действия антибиотика, чувствительностью к нему флоры, характером почечной патологии, функциональным состоянием почек. Известно, что многие антибактериальные препараты лучше действуют при определенных значениях рН мочи, что необходимо учитывать в процессе терапии.

В тяжелых случаях может применяться комбинированная антибактериальная терапия. При этом следует учитывать, что комбинировать необходимо антибактериальные препараты с синергическим действием.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от:

  • этиотропности воздействия;
  • дозы препарата (оптимальная по способу введения, с учетом фармакокинетики препарата и течения заболевания; концентрация антибиотика в крови должна превышать минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя минимум в 4 раза);
  • своевременности терапии и рациональной продолжительности курсового лечения;
  • применения комбинаций антибиотиков с целью расширения спектра действия и усиления антибактериального эффекта.

Несмотря на очевидные успехи антибактериальной терапии, проблема лечения больных с инфекциями мочевой системы и их осложнениями является актуальной в детской нефрологии. Это обусловлено рядом факторов, к числу которых относятся изменение видового состава возбудителей, появление и распространение микроорганизмов, обладающих высокой резистентностью ко многим препаратам.

Рост устойчивости микрофлоры может быть связан с:

  • нерациональной и необоснованной антибиотикотерапией с использованием двух и более антибиотиков;
  • неправильным подбором дозы препарата и недостаточной длительностью терапии;
  • длительным пребыванием пациента в условиях стационара;
  • частым, бесконтрольным использованием антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях;
  • нерациональным сочетанием различных антибиотиков между собой или с химиопрепаратами.

Факторами, обусловливающими развитие микробной резистентности, являются [14]:

  • мутации в обычных генах;
  • обмен генетического материла;
  • селективное давление внешней среды.

При выборе антибактериального препарата необходимо основываться на знании типа возбудителя, полученного от больного, чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. Микробиологическое исследование мочи следует проводить до начала антибиотикотерапии. Описано несколько способов забора мочи. Однако в педиатрической практике наиболее физиологичным является посев мочи из средней струи при свободном мочеиспускании. Повторное микробиологическое исследование мочи целесообразно проводить через 3-4 дня после начала антибактериальной терапии и несколько дней после окончания лечения. Катетеризация мочевого пузыря используется только по строгим показаниям, чаще всего при острой задержке мочи. В зарубежных клиниках с целью получения мочи для микробиологического исследования используется надлобковая пункция мочевого пузыря, которая в России не применяется.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия (в условиях стационара)

У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо (табл. 1). При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика.

Таблица 1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при тяжелой форме

Манифестное течение пиелонефрита (парентеральное введение препаратов — в/в; в/м)

Возможна «ступенчатая терапия»

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим)

Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин др.)

Период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения) «3ащищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

«Ступенчатая терапия» предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-5 дней парентерального введения препаратов одной группы (внутривенно или внутримышечно) с последующей заменой на пероральный путь. При этом возможно применение препаратов одной группы, например, зинацеф в/в или в/м на зиннат per os; аугментин в/в на аугментин per os. Ступенчатая терапия имеет значительные клинические и экономические преимущества. Подобный метод терапии благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии ребенка. Кроме того, значительно уменьшаются расходы материалов и нагрузка на медицинских работников. При переходе на пероральный прием препарата ребенок может быть выписан домой для амбулаторного долечивания.

При легком течении пиелонефрита может быть использован только пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм (сиропа, суспензии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами.

Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, позволяет рекомендовать «защищенные» пенициллины в качестве эмпирической терапии до получения результатов бактериологического исследования мочи.

Особенностью этих препаратов является и низкая токсичность. Возможны диспептические явления (рвота, диарея) при пероральном приеме препаратов этой группы за счет изменения кишечной микрофлоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Этих симптомов можно избежать при приеме препаратов во время еды.

Таблица 2. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при средне-тяжелой форме

Манифестное течение пиелонефрита

Парентеральный или пероральный (у детей старшего возраста) путь введения антибиотика

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Период стихания активности

Пероральноe применение препаратов

«3ащищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

Наиболее часто из препаратов этой группы используется амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин). Рядом клинических испытаний установлено, что аугментин эффективен при лечении 88% больных с инфекциями мочевой системы, в то время как при лечении амоксициллином положительные результаты достигнуты лишь у 40% больных. Достоинством аугментина является, помимо устойчивости к микробным бета-лактамазам, его малая токсичность.

Нами проведена оценка эффективности и безопасности аугментина у 24 больных с пиелонефритом в возрасте от 9 месяцев до 14 лет. Аугментин назначался у тяжелых больных в течение 3-4 дней внутривенно с последующим переходом на пероральный прием (суспензия, таблетки). На фоне терапии аугментином к 4-5-му дню у подавляющего числа больных отмечена значительная положительная динамика клинико-лабораторных показателей, а к 8-10-му дню — полная нормализация клинического анализа крови и мочевого синдрома. Препарат хорошо переносился пациентами, побочных явлений и нежелательных реакций нами не отмечено. Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность аугментина позволяют применят, его в виде монотерапии при пиелонефрите и инфекциях мочевыводящих путей в качестве эмпирического стартового лечения, когда микроорганизм — возбудитель еще не идентифицирован. В тяжелых случаях возможна комбинация его с аминогликозидами.

Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите у детей используется по следующим показаниям:

  • тяжелое септическое течение с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов;
  • тяжелое течение инфекции мочевой системы, обусловленное микробными ассоциациями;
  • для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии «проблемных» инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);
  • для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Чаще всего комбинация антибиотиков используется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителе.

Таблица 3. Этиотропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи)

Микроорганизм Препараты
первого выбора
Альтернативная
терапия
E.coli «Защищенные» пенициллины

Цефалоспорины 2-3 поколения

Препараты налидиксовой кислоты

Препараты пипемидиновой кислоты

Proteus Карбенициллин

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 3 поколения

Klebsiella «Защищенные» пенициллины

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 3 поколения

Enterobacter Ко-тримоксазол Фторхинолоны

Цефалоспорины 3-4 поколения

Pseudomonas Карбенициллин

Цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон)

Препараты пипемидиновой кислоты

Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)

Enterococcus Полусинтетические пенициллины

Streptococcus Ко-тримоксазол

Цефалоспорины 1-2 поколения

Staphylococcus Ко-тримоксазол

Цефалоспорины 1-2 поколения

Макролиды парентерально (клацид)

Chlamydia Макролиды (перорально) Тетрациклины***

Макролиды парентерально (клацид)

Мусоplasma Макролиды (перорально) Тетрациклины

Макролиды парентерально (клацид)

* Фторхинолоны используются у детей до 14 лет в исключительных случаях [2].

** Рифампицин назначается в исключительных случаях, ввиду того, что он нефротоксичен и относится к противотуберкулезным препаратам резерва с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.

*** Тетрациклины используются у детей старше 8 лет.

Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией «стационара на дому».

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

  • Фурагин из расчета 6-8 мг/кг массы (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2-1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-6 недель.
  • Ко-тримоксазол (бисептол) из расчета 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на килограмм массы внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель.
  • Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), пипемидиновой кислоты (пимидель, палин, пипегал и др.), 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3-4 месяцев в возрастных дозировках.

Таблица 4. Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

Обострение хронического пиелонефрита, среднетяжелая и легкая форма

Парентеральный или пероральный путь введения антибиотика

Полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.)*

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Период стихания активности

Пероральное применение препаратов

Полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.)

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

* полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.) могут использоваться у амбулаторных больных в случае первой «атаки» заболевания, у ранее не леченных ими больных.

Детям раннего возраста принято рассчитывать препараты на кг массы. Им назначаются относительно более высокие дозы. Рассчитывая дозу антибиотика, следует учитывать, что дети раннего возраста имеют более низкий клиренс, эффективный почечный кровоток, «незрелый» тубулярный отдел нефрона; сниженную активность ряда ферментных систем печени, что может приводить к замедлению выведения некоторых лекарственных веществ и кумуляции в организме. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы природных и полусинтетических пенициллинов, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации > 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению аминогликозидов при нарушении функции почек, они могут быть использованы только в крайних случаях, с мониторингом концентрации вводимого препарата в крови и индивидуальным подбором дозы с учетом снижения клубочковой фильтрации. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, часть антибиотика выводится и требуется его дополнительное введение. От 25 до 50 % пенициллинов, цефаклора, более 50 % сульфаниламидов, аминогликозидов, имипенема, большинство цефалоспоринов удаляется при гемодиализе. Практически не выводятся при гемодиализе макролиды, оксациллин, цефоперазон, цефиксим, цефотетан, амфотерицин В и хинолоны. При перитонеальном диализе не происходит «вымывания» большинства препаратов, за исключением аминогликозидов, цефуроксима (на 15-25%) [9].

Почки могут повреждаться при антибактериальной терапии, так как они являются органом выведения антибиотиков и их метаболитов. В связи с этим, все антибактериальные препараты можно разделить на три основные группы:

  • Практически не обладающие нефротоксичностью (выделяются через желудочно-кишечный тракт)
    • эритромицин
  • Малотоксичные, подвергающиеся быстрой элиминации:
    • бензилпенициллин;
    • полусинтетические пенициллины;
    • «защищенные» пенициллины;
    • цефалоспорины 2 и 3 поколения
  • Нефротоксичные:
    • аминогликозиды;
    • цефалоспорины 1 поколения;
    • карбапенемы;
    • монобактамы

При введении нефротоксичных антибиотиков может разиться острый тубулоинтерстициальный нефрит, проявляющийся острой почечной недостаточностью. Нефро токсичность антибиотиков возникает чаще всего при применении больших доз препарата в случае функциональном несостоятельности мочевой системы. Возможно поражение почек вследствие идиосинкразических реакций, то есть гиперчувствительности организма к определенному препарату, что не зависит от дозы препарата и длительности терапии. Эти реакции проявляются чаще в виде клиническою синдрома некротического васкулита и вызываются чаще пенициллинами и тетрациклинами [3].

Таким образом, основной задачей при лечении детей, больных пиелонефритом, является ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях [4]. Низкая эффективность антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита обусловлена в ряде случаев наличием аномалий развития, нарушениями уродинамики, а также постоянно изменяющимися свойствами бактериальной флоры. Это и определяет необходимость постоянного поиска новых антибактериальных препаратов, высоко эффективных при лечении прежде всего грамотрицательных инфекций. В настоящее время фармацевтический рынок располагает большим количеством антибактериальных средств, позволяющим выбрать оптимальный из них. Несмотря на то, что антибиотики являются высокоэффективными препаратами, способными при рациональном их использовании спасти ребенку жизнь, терапия ими всегда является компромиссом между желаемым действием препарата и оценкой возможных побочных эффектов.

Для достижения хорошего эффекта при проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие рекомендации:

  • как можно раньше провести идентификацию возбудителя и подобрать антибиотик с учетом чувствительности к нему микробной флоры;
  • выбрать антибиотик для конкретного больного с учетом сопутствующей патологии;
  • использовать оптимальные дозы и пути введения антибиотика;
  • чаще использовать «ступенчатую» терапию, учитывая ее преимущества;
  • в тяжелых случаях использовать комбинированную терапию;
  • учитывать особенности взаимодействия антибиотиков с другими препаратами и пищевыми продуктами;
  • при тяжелом течении инфекции мочевой системы предпочтительнее внутривенное струйное, «болюсное» введение, обеспечивающее «пиковую» концентрацию препарата в крови.

Сложность и многогранность патогенетических механизмов, лежащих в основе пиелонефрита у детей, высокий риск хронизации заболевания, связанный с особенностями макро- и микроорганизмов, требуют проведения не только этиотропной терапии, но и целого комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление гемо- и уродинамики, нормализацию метаболических нарушений, функционального состояния почек, стимуляцию регенераторных процессов и уменьшение склеротических процессов в интерстиции почек.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: