Хронический панкреатит кисты поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.

Общие сведения

Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.

Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.

Киста поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы

Причины кисты поджелудочной железы

Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.

Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.

При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.

Классификация кист поджелудочной железы

Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).

Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.

В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.

Симптомы кисты поджелудочной железы

Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).

Читайте также: Можно ли пить зеленый чай если у меня панкреатит

Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.

Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.

Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.

Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.

Диагностика кисты поджелудочной железы

Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.

Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.

Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.

Лечение кисты поджелудочной железы

Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.

Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).

Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.

Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.

Читайте также: Лечение панкреатита травами повышенная кислотность

В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.

Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы

Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.

Источник

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав.
кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

«
»

2007 г.

для проведения практического занятия
по хирургии

на тему
«ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, КИСТЫ, СВИЩИ,
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

(для
студентов V
курса лечебного факультета)

2007 г

СОДЕРЖАНИЕ

Хронический панкреатит

Под хроническим панкреатитом
подразумевается симптомокомплекс,
развивающийся вследствие
воспалительно-дегенеративных процессов,
как в строме, так и железистой ткани
железы. Заключительной стадией становится
цирроз железы с почти полной утратой
ее функции – эндо и экзокринной.

Причины хронического панкреатита
различны, однако морфологические
изменения довольно типичны и закономерны.

В ткани железы на первых этапах происходят
воспалительные изменения, а затем
продуктивно-дегенеративные процессы.
В последующем образуется фиброзная
ткань. На этой стадии заболевания
увеличивается объем железы. В дальнейшем
ацинарные клетки почти полностью
погибают, и развивается типичная картина
цирроза до образования хрящевой плотности
ткани. Железа сморщивается и уменьшается
в объеме. Изменения захватывают все
участки тканей, в том числе и протоки,
приводя к их стенозу, выпадению солей
и полной обтурации. Накопление еще
оставшимися протоками секрета ведет к
расширению последних, вызывая невыносимую
боль, эндокринные патологические сдвиги.

Анатомо-физиологические особенности
поджелудочной железы

Поджелудочная
железа располагается забрюшинно позади
желудка на уровне
L1
— L2,
растянута в горизонтальной плоскости
от правой до левой почечной
области и имеет 4 отдела: головку,
перешеек, тело и хвост.

Наружная
секреция поджелудочной железы
осуществляется через 2 протока: главный
— вирсунгов и добавочный – санториниев.
Кровоснабжается поджелудочная железа
за счет 3 основных артерий (печеночной,
верхней брыжеечной и селезеночной).
Симпатическая иннервация осуществляется
солнечным,
печеночным, селезеночным, верхнебрыжеечным
и левым почечным
сплетениями, парасимпатическая — за
счет ветвей блуждающего нерва.
За сутки поджелудочная железа выделяет
500-2000 мл сока, важными
составными элементами которого являются
ферменты (трипсин, амилаза,
липаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза,
эрепсин, ренин). Стимулирует секрецию
поджелудочной железы гормон секретин,
который вырабатывается в
слизистой ДПК, а стимулирующими факторами
являются зрительные, обонятельные
восприятия, вкусовые ощущения,
эмоциональные взрывы, а также
механическое раздражение слизистой
оболочки ДПК.

Внутрисекреторная
деятельность осуществляется за счет
гормонов, вырабатываемых островками
Лангерганса, бетта-клетки которые
выделяют инсулин, альфа-клетки — глюкагон
(антагонист инсулина). Кроме этого,
поджелудочная
железа вырабатывает еще 2 гормона,
липокаин, который участвует
в регуляции жирового обмена, и калликреин
— вызывает понижение
кровяного давления, расширяет сосуды
кишечника.

Исторические вехи

Учение о поджелудочной железе зародилось
в глубокой древности. Хирургические
вмешательства на этом органе начали
выполняться только в конце XIX
века.

Первое описание панкреас в качестве
анатомического образования с признаками
функционирующей железы восходит к 1627
г. и принадлежит Г. Аселли (pancreas
Aselli). Спустя 15 лет прозектор из Падуи
Иоганн Вирсунг(1642 г.) кратко
описал главный панкреатический проток.
Более подробные сведения о нем были
даны в труде анатома Ренье де Грааф(1641-1673 гг.) «Tractatus anatomico medicus de succi
pancreatici»
. Этот ученый впервые в
эксперименте на собаках дренировал
панкреатический проток гусиным пером
и получил панкреатический сок, не
предприняв, однако, попыток исследования
его свойств. Готфрид Бидлоо (1685)
впервые обнаружил соединение
панкреатического и общего желчного
протоков с формированием ампулы, а также
большой дуоденальный сосок. Наиболее
полная характеристика дистальных
отделов желчевыводящих и панкреатических
протоков принадлежит Бойдену
(1926-1971). Исследования Бидлоо не были
замечены современниками и приоритет
открытия этих анатомических образований
был признан за Абрахамом Фатером,
повторно описавшим большой сосочек
двенадцатиперстной кишки в 1728 году.
Читайте также: Что нельзя есть при панкреатите поджелудочной железы

В 1724 г. Джиованни Санториниоткрыл
проток, который получил название
добавочного панкреатического или
Санториниева. Пептические свойства
панкреатического сока были впервые
показаны Albreht von
Haller
в 1748-1752 гг. в Геттингенском
Университете. Его исследованиям мы
также обязаны первым описанием
артериальных аркад в головке поджелудочной
железы (1758).

Округлые обособленные скопления клеток
в панкреас («островки») в 1869 году
обнаружил Paul Langerhans, в честь
которого они получили название «островков
Лангерганса».
Эндокринная природа
этих тканевых структур прояснилась в
последующих исследованиях von Mering J. и
Minkowski O . (1889-1890), Laguesse G.E. (1893), Opie E.L. (1901),
McCallum W.G ., (1909).

Важным шагом в развитии представлений
о структуре эндокринного аппарата
поджелудочной железы стало исследование
Соболева Л.В.(1900г.) — сотрудника
лаборатории академика Павлова И.П.
Этот талантливый ученый считал, что
островки анатомически и функционально
отличаются от внешнесекреторного
аппарата поджелудочной железы. Он писал,
что они «представляют собой
самостоятельные образования, не имеющие
связи с пищеварительными железами и их
протоками». Им впервые высказана идея
об отделении островков для органотерапии
и разработаны методические приемы,
позволившие вплотную приблизился к
созданию способа получения активного
антидиабетического гормона. Отдавая
дань научным заслугам Соболева, в русской
литературе конца 19 — первой четверти 20
вв. анатомически обособленные скопления
эндокринных клеток называли «островками
Лангерганса — Соболева».

Tersch и Kulenkamph
(1881-82 гг.) произвели наружное дренирование
кисты поджелудочной железы, а Trussenbauer
(1882 г.) – марсупиализацию.

Frank (1901 г.) почти полностью
удалил поджелудочную железу по поводу
рака. Подобное вмешательство в 1913 году
выполнил И.И. Греков.

В 1922 г. Banting и Best
выделили из поджелудочной железы –
инсулин – активный гормон, влияющий на
регуляцию углеводного обмена.

Классификация хронического панкреатита

  1. Этиология хронического панкреатита:

  1. последствия острого панкреатита;

  2. алкогольный панкреатит;

  3. идиопатический (причина неизвестна).

  1. Основное клиническое течение:

  1. безболевое (терапевтические формы);

  2. болевой синдром (хирургические формы).

  1. Характер поражения поджелудочной
    железы:

  1. фиброзное поражение ткани поджелудочной
    железы:

  2. кальциноз;

  3. стеноз вирсунгова протока;

  4. калькулезный вирсунгиит;

  5. аррозия (изъязвление) кровеносных
    сосудов в просвет вирсунгова протока
    железы;

  6. кисты;

  7. наружные панкреатические свищи;

  8. сочетанные поражения.

  1. Локализация процесса:

  1. по всей железе;

  2. в головке;

  3. в теле;

  4. в хвосте;

  5. различные сочетания.

  1. Стадии заболевания:

  1. начальная;

  2. исходная.

  1. Характер нарушения функции поджелудочной
    железы:

  1. Преимущественное поражение
    внешнесекреторной функции;

  2. Преимущественное поражение эндокринной
    функции;

  3. сочетанный характер.

.

Безболевая форма

Характерны жалобы на чувство тяжести
в животе после приема пищи, отрыжку
тухлым яйцом, вздутие живота, неустойчивый
стул, чаще поносы. Похудание при хорошем
аппетите.

Болевая форма

Боли опоясывающего характера, иррадиируют
в левой плечо, левую лопатку, в спину,
за грудину. Обострение болевого синдрома
на фоне приема острой, жирной пищи, что
сопровождается диспептическими
расстройствами. У лиц пожилого возраста
хронический панкреатит в 25-50% случаев
сопровождается диабетом.

Диагностика

  1. Анамнез

  2. Объективное обследование

  3. Лабораторная диагностика

  4. Рентгенологическое исследовании

  5. УЗИ

  6. КТ

  7. ЯМР

  8. Радионуклидная диагностика

  9. ЭРХПГ

  10. ангиографическое исследование

  11. лапароскопия.

Основные принципы лечения

  1. Лечение должно быть направлено на
    устранение факторов, приводящих к
    развитию хронического панкреатита.

  2. Терапевтическое лечение безболевых
    форм хронического панкреатита при
    отсутствии

опухоли.

  1. Хирургическое лечение болевого
    хронического панкреатита.

  2. Хирургическое лечение рака поджелудочной
    железы

Консервативное лечение

— при ремиссии: белковая диета, спазмолитики,
анаболические препараты, сан-

курортное лечение

— при обострении: голодная диета,
спазмолитики, антигистаминные препараты,
отказ

от приема алкоголя

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативного
лечения, усиление болевого синдрома
являются основными показаниями к
хирургическому лечению; выбор вида
операции зависит от характера
патологического процесса, локализации
и клинического течения.

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: