Малина от кашля для детей рецепт

Малина от кашля является эффективным средством в борьбе с заболеванием. Полезные свойства обусловлены богатым составом, в котором содержатся витамины, органические кислоты, минеральные элементы и прочие вещества.

Малина от кашля

Малина от кашля

Эффективность малины от кашля

Малина нашла применение при лечении различных простудных заболеваний с давних времен. Целебные свойства объясняются составом растения. Причем для лечения применяют не только ягоды, но и листья, ветви и даже корневища.

Малина отличается богатым содержанием салицилатов. Данные вещества помогают снизить температуру. Третье место среди ягод кустарник занимает по количеству железа. Помогает справиться с простудой витамин С, который тоже содержится в малине в большом количестве. Также в ягоде присутствуют витамины А, Е и группы В.

Антоцианы и дубильные вещества оказывают противомикробное действие. Еще пользу приносят органические кислоты, микро- и макроэлементы, фитонциды, стерины, минералы и пектины.

Средства на основе малины оказывают следующее действие:

  • жаропонижающее;
  • отхаркивающее;
  • потогонное;
  • противолихорадочное.

Употребление продукта помогает устранить кашель, боль в горле, озноб, снижает температуру. Кроме того, ягода помогает вывести токсины из организма, укрепляет иммунитет.

Способы применения

Малину для лечения кашля используют в различном виде. При этом для терапии подходят все части кустарника: ягоды, соцветия, ветки, листья и корни. Все они оказывают отхаркивающее и жаропонижающее действие.

Наибольшую популярность в лечение простудных заболеваний получили ягоды кустарника. Их можно есть в свежем виде. На зиму продукт подвергают заморозке или заготавливают варенья, джемы и т.п. Из них в дальнейшем готовят чай, компот, морс.

Из листочков, стеблей и корней получают различные отвары и настои.

Дополнительно в состав могут включаться другие ингредиенты: мед, лечебные травы и т.д.

Популярные рецепты

Существует множество рецептов от кашля, в основе которых заложена малина.

При первых признаках кашля рекомендуется выпить на ночь чай из малины. Приготовить его можно различными способами. Один из вариантов следующий: берут 100 г сушеных ягод, запаривают 0,5 л кипятка, выдерживают 30 минут, затем выпивают в 2 приема с интервалом около получаса.

Следующий вариант — в чашку с теплой водой (примерно 200-250 мл) добавляют 1 ст. л. малинового варенья. Напиток употребляется сразу.

Т.к. кашель часто сопровождается болями в горле, избавиться от неприятных ощущений можно с помощью полоскания малиновым чаем. Напиток должен быть комнатной температуры. При этом можно им полоскать горло или выпивать небольшими глотками по четверть стакана 3 раза в сутки. Вместо чая можно лечиться соком или смесью малинового и морковного фреша.

Для лечения сильного кашля можно пить горячий чай с добавлением малиновой настойки. Для приготовления напитка заполняют стеклянную банку ягодами, оставляя 2-3 см до края. Затем в емкость добавляют водку, закрывают крышкой и ставят в холодильник. Через сутки настойку можно использовать, внося в чай по 1 ч. л. Данный рецепт можно применять только взрослым.

Хорошо выводят мокроту из легких листья и ветви кустарника. Они улучшают состояние при различных заболеваниях органов дыхательных путей. Отличным средством является отвар из ветки малины от кашля, как заваривать который, рассмотрено дальше. Рекомендуется брать стебли вместе с листочками, соцветиями и плодами. Для получения отвара растение заваривают кипятком в пропорции 1:10 соответственно. Кипятят 5-10 минут, затем настаивают до комфортной температуры и пьют. Для повышения лечебных свойств в напиток можно внести ягоды клюквы, шиповника.

Эффективным средством является отвар из ягод и листьев малины от кашля с включением меда и мятных листочков. Для получения напитка берут сырье растений в равных пропорциях, добавляют кипяток в соотношении 1:5. В остывший напиток добавляют мед по вкусу.

Можно лечиться отваром из корня малины от кашля. Для этого выкапывают куст, очищают корневища от земли, тщательно моют. Затем корень малины от кашля заливают водой, доводят до кипения и варят еще около получаса. После съема с огня состав накрывают полотенцем и настаивают 2-3 часа. После этого отвар можно пить или использовать для полоскания горла.

Используется малина при кашле у детей. Для лечения рекомендуется готовить отвар из листьев растения. Для его получения 1 ст. л. сырья заливают 1 стаканом кипятка и варят на медленном огне примерно четверть часа. Остужают до комфортной температуры и дают детям по 0,5 стакана за 1 раз. Принимать средство допускается до 4-5 раз в сутки.

Лечить детей можно и малиновым чаем. Для этого варенье из ягоды смешивают с любым чаем (зеленым или черным). Также можно в горячий напиток вносить веточку или несколько листьев растения. Когда чай остынет до комфортной температуры, его выпивают. Такой детский напиток для улучшения вкусовых качеств допускается употреблять с медом или сахаром.

Отличным средством лечения кашля у детей и взрослых является смесь из молока и тертых ягод малины. Для приготовления напитка берется 1 стакан теплого молока и в него добавляется 1 ч. л. протертых ягод. Молоко необходимо сразу выпить. Вместо протертых ягод допускается использование малинового варенья.

Противопоказания и ограничения

Применение малины имеет ряд ограничений. Запрещено использовать продукт при наличии аллергической реакции.

Высокое содержание пуринов ограничивает использование при подагре, мочекаменной болезни и прочих заболеваниях почек. Детей лечить средствами на основе малины можно с 8 месяцев. Однако первый прием должен быть в ограниченном количестве. Желательна предварительная консультация с педиатром.

С осторожностью принимают продукт при язве и гастрите.

Также читайте на сайте;  Алоэ с медом от кашля

Читайте также: Чем лечат кашель у месячного ребенка

 Банан от кашля

Как применять лук с медом от кашля

Источник

Малина от кашля применяется с давних времен. Помогает малина при всех видах кашля: при влажном и сухом, при ларингите, трахеите, бронхите и разных ОРВИ.

Целебные свойства малины при кашле

Помимо ягод, целебными свойствами обладают и листья, и ветки малины, и даже корни. Во всех этих частях содержатся эфирные масла, фитонциды, огромное количество витаминов и минералов, что делает это растение практически универсальным лекарственным средством со следующим воздействием на организм:

  • жаропонижающее;
  • противовоспалительное;
  • моче- и потогонное;
  • противомикробное;
  • укрепляющее иммунитет;
  • смягчающее и избавляющее от кашля.

Целебные свойства малины при кашле

Отвары из ягод и листьев малины при кашле

Отвар веток малины и листьев

Отвары из ягод и листьев малины при кашле

Отвар веток малины и листьев

Отличный рецепт от кашля – отвар веток малины с листьями, цветками и зелеными ягодами. Их запаривают кипятком в соотношении 1 к 10 и настаивают около часа. Принимают это эффективное противогриппозное средство в день несколько раз. Для усиления действия можно дополнить рецепт плодами шиповника, клюквы или калины. А если приготовить отвар с листиками мяты, а после остывания добавить мед, то такой настой успокоит даже очень сильный кашель.

Рецепт отвара, помогающего при простуде и бронхите, включает в себя не только ветки малины с листьями, к ним хорошо добавить и корни. Столовую ложку перемолотого сухого сырья нужно 20 минут кипятить в 400 мл воды, затем тщательно процедить и довести до исходного объема с помощью кипяченой воды. Принимать четырежды в сутки по 10 мл (равно 1 ст. л.).

Существует рецепт приготовления отвара от кашля из сушеных ягод. В термос высыпается 1 ст. л. плодов (сухих) и добавляются 200 мл кипятка. Через 15 минут настаивания вкусный и полезный чай с малиной готов. При желании для улучшения вкуса в термос можно добавлять и обычную заварку (черный или зеленый чай).

При кашле, вызванном ларингитом, полезно полоскать горло настоем из листьев и веток растения. Для его приготовления:

  • берут сухое сырье в количестве 2 ст. л.;
  • измельчают его и заливают кипятком (1 стаканом);
  • в течение 40 минут средство настаивается, затем его нужно аккуратно процедить, чтобы в жидкости не осталось никаких частичек.

Отвар веток малины с листьями для лечения кашля

Отвар веток малины с листьями для лечения кашля

Полоскания каждый час длительностью около 2 минут значительно уменьшают проявления кашля и неприятные ощущения в горле (за счет противомикробного действия). Кстати, такой отвар неплохо принимать и внутрь в качестве противовоспалительного средства.

Рецепты для детей

Рецепт, который применяется при кашле у детей:

Малиновый отвар для лечения кашля

Отвар веток малины с листьями для лечения кашля

Полоскания каждый час длительностью около 2 минут значительно уменьшают проявления кашля и неприятные ощущения в горле (за счет противомикробного действия). Кстати, такой отвар неплохо принимать и внутрь в качестве противовоспалительного средства.

Рецепты для детей

Рецепт, который применяется при кашле у детей:

Малиновый отвар для лечения кашля

  • столовая ложка листьев растения заливается стаканом кипятка;
  • варится около 15 минут на медленном огне или водяной бане;
  • в течение часа отвар остывает, затем детки принимают его по полстакана за 1 раз.

Приготовленный по этому рецепту раствор эффективен и при лихорадочных состояниях. Использовать его можно до 5 раз ежедневно.

Поскольку дети любят, чтобы было вкусно, рецепты с использованием веточек или листиков растения можно усовершенствовать. Добавление ветки малины в обычный чай с лимоном и медом позволит ребенку лечить кашель с удовольствием.

Ягоды – самое вкусное в малине. Малышей можно побаловать чаем из них. Рецептов довольно много, простейший из них таков:

  • плоды перемалывают с сахаром (вдвое больше, чем ягод);
  • в стеклянной посуде хранят в холодильнике;
  • при необходимости 1–2 ч. л. добавляют в обычный черный или зеленый чай и выпивают.

Малиновый чай для лечения кашля детям

Малиновый чай для лечения кашля детям

Поскольку малина обладает потогонным действием, не рекомендуется в первые 30 минут после приема такого напитка выходить на улицу.

Можно готовить средство от кашля из свежих ягод прямо перед применением. Рецепт очень простой:

Чай из свежих ягод малины

Малиновый чай для лечения кашля детям

Поскольку малина обладает потогонным действием, не рекомендуется в первые 30 минут после приема такого напитка выходить на улицу.

Можно готовить средство от кашля из свежих ягод прямо перед применением. Рецепт очень простой:

Чай из свежих ягод малины

  • 2 ст. л. заливаются 200 мл кипятка;
  • настаиваются несколько минут (просто чтобы было не горячо пить);
  • в течение часа чай с малиной выпивается.

2–3 порции такого настоя в день вполне достаточно для облегчения состояния.

Отличный рецепт от кашля для детей и взрослых – теплое молоко с протертой малиной. Свежая малина растирается с сахаром (можно заменить вареньем) и добавляется в подогретое молоко. Напиток употребляется сразу же после того, как его приготовили.

Кстати, свежую протертую малину можно разводить горячей водой вместо молока. Получится не менее эффективный чай от кашля.

Корни малины от кашля

Корень малины от кашля применяется в разобранном на волокна виде. Классический рецепт предполагает соотношение корней и воды 1:20, то есть на литр жидкости нужно взять 50 г сырья. Залитые водой корни в кастрюле кипятят 45 минут на медленном огне, укрывают и оставляют настаиваться 2 часа в теплом месте. Затем жидкость сливается и принимается вместе с лимоном, медом или сахаром. По этому рецепту для лечения кашля уже заваренное сырье можно использовать еще дважды.

Читайте также: Флуимуцил антибиотик ит от кашля

При бронхиальной астме полезен следующий рецепт:

Отвар из корней малины для лечения кашля

Отвар из корней малины для лечения кашля

  • 20 г измельченных корней заливаются 200 мл кипятка;
  • прогреваются еще полчаса;
  • после остывания отвар процеживается и доводится до начального объема с помощью теплой кипяченой воды;
  • принимается до 4 раз в день по трети стакана.

Еще один рецепт, помогающий при астматическом кашле: столовая ложка измельченного сырья заливается стаканом горячей воды и кипятится еще 10 минут. Пить такой чай с малиной нужно горячим по полстакана 3–4 раза в сутки.

Важно помнить, что подобные средства не снимают приступы удушья, их нужно лечить только медикаментозно.

Жаропонижающий чай из малины

Чай с сушеной малиной

Отвар из корней малины для лечения кашля

  • 20 г измельченных корней заливаются 200 мл кипятка;
  • прогреваются еще полчаса;
  • после остывания отвар процеживается и доводится до начального объема с помощью теплой кипяченой воды;
  • принимается до 4 раз в день по трети стакана.

Еще один рецепт, помогающий при астматическом кашле: столовая ложка измельченного сырья заливается стаканом горячей воды и кипятится еще 10 минут. Пить такой чай с малиной нужно горячим по полстакана 3–4 раза в сутки.

Важно помнить, что подобные средства не снимают приступы удушья, их нужно лечить только медикаментозно.

Жаропонижающий чай из малины

Как только начинается простуда и поднимается температура, полезно пить чай из ягод – свежих или замороженных. Рецепт его очень прост: стаканом кипятка заливают 2–3 ст. л. плодов и в течение часа этот раствор выпивают. Такой чай с малиной способствует снижению температуры и усилению потоотделения, за счет чего из организма быстрее выводятся токсины. 2–3 стакана в день скажутся на состоянии благотворно.

Рецепт с сушеной малиной: 100 г ягод запарить половиной литра только что вскипяченной воды и настоять около 30 минут. После этого настой сразу готов к употреблению.

Самый простой и быстрый рецепт жаропонижающего малинового напитка – просто добавить 2 ч. л. варенья в стакан горячей воды. Выпивается сразу.

Малиновый морс обладает отличным потогонным действием и помогает справиться с температурой. Готовится он по следующему рецепту:

Малиновый морс

Малиновый морс

  • 100 г свежих ягод заливают 0,5 л воды;
  • доводят до кипения и томят на медленном огне еще четверть часа;
  • пить морс можно после остывания, добавив по желанию мед или сахар.

Эффективным противогриппозным средством, которое снизит температуру и предотвратит интоксикацию, к тому же поможет справиться с кашлем, является чай из веток малины с соцветиями. Рецепт предполагает и использование только соцветий, однако, веточки эффект усилят. 2 ч. л. сухого сырья нужно залить кипятком (200 мл) и, настояв в течение 15 минут, а затем добавив мед и лимон, выпить чай теплым.

Противопоказания

Гастрит

Малиновый морс

  • 100 г свежих ягод заливают 0,5 л воды;
  • доводят до кипения и томят на медленном огне еще четверть часа;
  • пить морс можно после остывания, добавив по желанию мед или сахар.

Эффективным противогриппозным средством, которое снизит температуру и предотвратит интоксикацию, к тому же поможет справиться с кашлем, является чай из веток малины с соцветиями. Рецепт предполагает и использование только соцветий, однако, веточки эффект усилят. 2 ч. л. сухого сырья нужно залить кипятком (200 мл) и, настояв в течение 15 минут, а затем добавив мед и лимон, выпить чай теплым.

Противопоказания

Малина запрещена при гастритах

Поскольку малина является аллергеном, то людям, склонным к подобным реакциям, следует употреблять ее с осторожностью, а в случае выявленной аллергии и вовсе избегать. То же самое относится и к использованию в рецептах меда.

Противопоказана малина в высокой концентрации (особенно сок) при гастритах и язве желудка. Также запрещено лечение кашля малиной в случае таких заболеваний, как подагра, мочекаменная болезнь, нефриты и другие почечные болезни. Это связано с высоким содержанием в растении пуринов, которые усугубляют проблемы с почками.

У детей любые рецепты с использованием малины могут применяться не ранее 8-месячного возраста.

Видео по теме: Лист малины даст вам силы

Источник

С наступлением холодного времени года существенно увеличивается количество заболевших ОРВИ или ОРЗ. Появление насморка, кашля, повышение температуры тела, все эти симптомы ухудшают самочувствие, нарушают привычный образ жизни. Хорошим помощником при простуде станет малина от кашля, о свойствах которой известно сотни лет.

Малина не является панацеей, но благодаря ее химическому составу, она отлично помогает справиться с болезнями дыхательной системы, широко используется народными врачевателями и фармакологической промышленностью как ароматическая добавка к сиропам и леденцам. Используя малину при кашле у детей или взрослых, важно знать ее свойства, рецепты приготовления и противопоказания к применению.

Целебные свойства малины

О лечебных свойствах малины известно не мало, а все благодаря ее уникальному химическому составу, который по праву можно сравнить с действием некоторых аптечных препаратов. Для лечения простудных заболеваний используют не только ягоды кустарника, но и листья, ветки и даже корни. Все части малинового кустарника весьма полезны, содержат эфирные масла, витамины, фитонциды, дубильные вещества, салицилаты и другие компоненты.

В составе присутствует салициловая кислота, которая позволяет снижать повышенную температуру тела. Благодаря этому природному компоненту, после выпитого напитка из кустарника человек начинает обильно потеть.

Ягоды малины богатые медью, фолиевой кислотой, а также витаминами A, B2, C, E, PP, органическими кислотами. Листья и стебли малины содержат витамин C,  позволяющий противостоять вирусным инфекциям, повышать иммунную защиту.

Благодаря уникальному составу кустарника, приготовленные отвары или настои из малины позволяют понижать температуру тела, снимать воспалительные процессы, смягчать кашель, подавлять агрессивность вирусов и бактерий. Некоторые народные врачеватели приравнивают действие малины со свойствами антибиотиков, но в отличие от синтетических препаратов, вреда от малины нет, а ее вкус нравится взрослым и детям.

Важно: Напитки из малины не рекомендуется употреблять с жаропонижающими препаратами, поскольку это может привести к быстрому снижению температуры ниже нормы.

Рецепты

Как упоминалось выше, при простуде можно использовать все части кустарника: свежие или сухие ягоды, листья, корни или ветки малины при кашле, боли в горле, насморке. Главное исключить противопоказания и правильно приготовить рецепт.

Важно: Многие полагают, что больше лечебных качеств содержит лесная малина, но если ее нет, можно воспользоваться садовыми или покупными ягодами.

Читайте также: Доктор мом сироп от кашля инструкция по применению цена

Перед приготовлением любого рецепта важно оценить качество растения. На нем не должно быть «признаков болезни», а сами ягоды должны быть крупными и красными. Обязательно перед использованием малины, листья, ветви, корни или стебли нужно хорошо промыть.

Отвары из ягод и листьев малины при кашле

Используя малину при кашле можно готовить отвар из ягод или листьев. От его применения снижается повышенная температура тела, кашель станет более продуктивным, исчезнет боль в горле.

Для приготовления отвара из ягод нужно взять стакан малины, засыпать сахаром в равном соотношении. В течение часа малина должна пустить сок, после чего добавляют 2 стакана кипятка. Кастрюлю ставят  на плиту, доводят до кипения и отставляют. Затем настаивают 1 час, процеживают и принимают небольшими глотками трижды в день.

Чтобы приготовить отвар из листьев, их нужно хорошо вымыть, измельчить, залить кипятком, довести до кипения и оставить на 1 час. После процедить, принимать как обычный чай дважды в день, добавляя мед.

Корни малины при ОРЗ и ОРВИ

Хороший лечебный эффект оказывают и корни малины, применять которые можно как в сухом, так и свежем виде, главное их хорошо промыть перед применением.

Классический рецепт можно приготовить следующим образом:

  • 50 г сырья.
  • 200 мл кипятка.

Корни малины заливают кипятком, варят на маленьком огне в течение 40 минут, затем отставляют и настаивают 2 часа. Готовый отвар нужно процедить, принимать вместе с лимоном и медом. Чтоб усилить эффект отвара, вместе с корнями кустарника можно проварить шиповник. Такой рецепт поможет при первых признаках простуды и гриппа, улучшает общее самочувствие и снижает вероятность  осложнений болезни.

Веточки малины при кашле

Если нет свежих или сушеных ягод, всегда можно найти ветки малинового кустарника. Используя веточки малины от кашля можно получить такой же лечебный эффект, при этом для приготовления рецепта подойдет как свежесрезанная, так и высушенная веточка. Его чаще используют при различном виде кашля, а также простуде или бронхите у детей и взрослых.

Настой готовят следующим образом! Стебли малины промывают под проточной водой, измельчают, заливают кипятком и настаивают 2 часа. Принимают напиток с медом или сахаром.

Для отвара понадобится 1 ложка измельченных веток, залить 1 стаканом кипятка, поставить на огонь, заваривать 15 минут, затем отставить, остудить, процедить и принимать перед сном добавив мед.

Рецепты из веток может пить ребенок или взрослый по половине стакана 4 раз на день.

Чтоб улучшить действие лечебного напитка, ветки малины от кашля, перед тем как заваривают нужно измельчить,  это позволит получить максимум полезных компонентов от приготовленного отвара.

Жаропонижающий чай из малины

Весьма эффективный и простой в приготовлении – жаропонижающий чай из малины. Для его приготовления можно использовать любые ягоды кустарника или же листья, сок малиновый. Достаточно взять 20 г замороженных или свежих ягод, залить кипятком, добавить мед или сахар по вкусу и пить маленькими глотками. Аналогично можно использовать сок или засушенные ягоды.

После выпитого малинового чая, рекомендуется ложиться в постель, тепло укутаться. В течение 10 – 20 минут начнется обильное потоотделение, температура тела снизится до нормальных показателей.

Как применять малиновое варенье при простудных состояниях

Малиновое варенье готовят только из свежих ягод, добавляя сахар в соотношении 1:1. Каждая хозяйка имеет свой рецепт, но любой из них при простуде и кашле действует одинаково положительно. Варенье из малины можно употреблять самостоятельно, но при ОРВИ из него готовят чай. Достаточно 1 – 2 ложечки на стакан кипятка. Если есть необходимость, можно добавить сок лимона, мед или сахар. Особо популярно варенье или джемы из малины, когда наступает зима, поэтому практически каждая хозяйка старается делать заготовки, которые не только вкусные, но и весьма полезные.

Малина с водкой — рецепт для взрослых

Взрослые при кашле или простуде могут принимать малину с водкой в качестве лечебного напитка. Для его приготовления нужно заранее в сезон сбора ягод приготовить малиновую настойку. Достаточно взять литр ягод, залить их водкой, плотно закрыть и поставить в холодильник. При первых симптомах ОРВИ  настойку можно принимать по 1 ст. л или добавлять в чай. Детям такой напиток противопоказан.

Противопоказания

Несмотря на все полезные свойства малинового кустарника, он имеет некоторые ограничения к приему:

  1. аллергия на ягоду;
  2. сахарный диабет;
  3. тяжелые патологии почек;
  4. мочекаменная болезнь;
  5. подагра.

Лекарство из малины от простуды и кашля можно применять беременным  и кормящим мамам за исключением тех, у кого нет аллергии на ягоды. Для многих будущих мам, это единственный способ устранить признаки болезни и не навредить будущему ребенку.

Заключение

Простуда – одно из тех заболеваний, симптомы которого знакомы каждому человеку, поэтому при первых ее признаках нужно предпринимать меры по лечению. Имея в домашнем арсенале малину, устранить проявления болезни будет куда проще. Главное не запускать простуду и помимо народных рецептов стоит посещать врача, принимать назначенные препараты, соблюдать постельный режим.

Источник

Сахарный диабет (СД) относится к группе метаболических заболеваний, обусловленных дефектом секреции инсулина, нарушением действия инсулина или сочетанием этих факторов, что сопровождается гипергликемией. СД I типа — это инсулинозависимый СД, является аутоиммунным заболеванием, индуцированным инфекционным процессом вирусной этиологии или другими острыми или хроническими стрессорными факторами внешней среды на фоне определённой генетической предрасположенности [1]. При некоторых формах СД I типа отсутствуют убедительные доказательства аутоиммунной природы и заболевание считается идиопатическим. Также СД I типа может случиться у лиц с избыточной массой тела или ожирением [19].

Распространённость СД I и II типа среди женщин фертильного возраста в РФ составляет 0,9–2%. Прегестационный СД выявляется у 1% беременных, в 1–5% случаев развивается гестационный СД или манифестирует истинный СД [1].

Согласно «Глобальному отчету по диабету» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2016 года [2; 16], в 2014 году в мире СД страдали 422 миллиона взрослого населения, что в »4 раза превышало аналогичные данные от 1980 года — 108 миллионов. Увеличение заболеваемости СД может быть обусловлено растущими показателями избыточного веса или ожирения, низким или средним уровнем дохода в стране. В 2012 году превышение содержания глюкозы в крови по сравнению с нормой явилось причиной 2,2 миллиона смертельных случаев, СД — 1,5 миллиона смертельных случаев. СД, независимо от типа, способен привести к инфаркту, инсульту, почечной недостаточности, ампутации ног, потере зрения и поражению нервов, повышает суммарный риск преждевременной смерти. Не компенсированный полностью СД во время беременности увеличивает вероятность гибели плода и развития множества осложнений [2; 16].

Гликемический контроль является наиболее важным фактором риска для врожденных пороков развития, перинатальной заболеваемости и перинатальной смертности у женщин с СД I и II типов [22]. Наиболее удручающи перинатальные исходы у женщин с СД I типа [21].

СД во время беременности повышает риск последующего развития ожирения или СД II типа у ребёнка [2; 16]. По данным Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии (American association of clinical endocrinologists and American College of Endocrinology — AACE/ACE) (2015), установлена линейная зависимость между концентрацией глюкозы в крови беременной и весом новорожденного, частотой макросомии плода и родоразрешения путем операции кесарева сечения [19]. В руководстве по СД у беременных британского Национального института здоровья и усовершенствования ухода (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) подчеркивается, что, несмотря на двукратное увеличение риска рождения ребенка с признаками мальформации, прогноз исхода родов для женщин с СД и его плода неоднозначен и может быть переоценен [13]. В отчёте ВОЗ (2016) также указывается, что неконтролируемый СД во время беременности может оказывать негативное воздействие на мать и плод, существенно увеличивает риск потери плода, врожденных пороков развития, мертворождения, перинатальной смертности, акушерских осложнений и материнской заболеваемости и смертности. Тем не менее не до конца изучено, какую долю осложненных родов или материнской и перинатальной смертности можно ассоциировать с гипергликемией [2; 16].

Ключевое значение в оптимизации исходов беременности и родов для матери и плода придается коррекции метаболических нарушений (ожирению), компенсации сахарного диабета любого типа, преконцепционному консультированию женщины с СД [1; 4; 6; 13; 18]. Указывается на необходимость внедрения преконцепционной подготовки женщин с СД, достижения целевых показателей гликированного гемоглобина (HbA1c), и женщинам с риском гестационного СД рекомендовано проведение орального теста на толерантность к глюкозе [1; 3; 4; 20].

Несмотря на это, частота преконцепционного консультирования не высока. Так, по данным Fernandes R.S. et al. (2012) [14], только 15,5% женщин с СД планировали беременность и готовились к ней; более того — 64% впервые обратились за консультацией в 10 недель беременности.

Отечественные эндокринологи настаивают на планировании беременности у женщины с СД, что включает: эффективную контрацепцию до завершения необходимого обследования и подготовки к беременности, обучение в «школе диабета»; информирование о вероятных рисках для матери и плода; достижение идеальной компенсации СД за 3–4 месяца до концепции (глюкоза плазмы натощак/перед едой менее 6,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 2 ч после еды менее 7,8 ммоль/л; HbA менее 6,0%) [4].

Согласно британским рекомендациям [13], женщинам с СД I типа, планирующим беременность, целевые значения глюкозы в капиллярной плазме крови должны быть в пределах натощак 5-7 ммоль/л и перед приёмом пищи в течение дня 4-7 ммоль/л.

До настоящего времени существуют контраверсии в диагностической значимости некоторых критериев. Так, Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение», принятый в России (2012) [3], гласит, что при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель беременности (I фаза обследования) в обязательном порядке должно быть выполнено одно из следующих исследований: определение глюкозы венозной плазмы натощак или гликированного гемоглобина (HbA1c.). В клиническом практическом руководстве AACE/ACE от 2015 года [19] указывается, что в связи с физиологическими изменениями, обусловленными беременностью, которые могу повлиять на показатели гликированного гемоглобина, A1C не должен быть использован для скрининга ГСД или диагностики.

В России женщинам с СД I типа в преконцепционном периоде рекомендовано: контроль артериального давления (АД), целевыми показателями считать не более 130/80 мм рт. ст.; при артериальной гипертензии – назначение антигипертензивной терапии (отмена ингибиторов АПФ вплоть до прекращения применения контрацепции) [4]. Однако, следуя рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2015), необходимо во время беременности, осложненной СД или хронической артериальной гипертензией, считать целевыми показателями систолического АД — 110–129 мм рт. ст., диастолического — 65–79 мм рт. ст. При этом низкие уровни артериального давления могут быть ассоциированы с нарушением роста плода [6]. Средние значения систолического АД менее 118 мм рт. ст. и диастолического АД — 74 мм рт. ст. не требуют назначения гипотензивной терапии [1].

До наступления беременности необходимо определение уровня ТТГ и свободного Т4, АТ к ТПО у женщин с СД I типа в связи с повышенный риском заболеваний щитовидной железы; приём фолиевой кислоты (500 мкг в сутки), иодида калия (250 мкг в сутки); лечение ретинопатии, нефропатии; отказ от курения. При уровне HbA1c более 7%, тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки более 120 мкмоль/л, СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 , уровне суточной протеинурии ≥ 3,0 г, наличии неконтролируемой артериальной гипертензии, пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки, острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (например, туберкулеза, пиелонефрита) – наступление беременности нежелательно [4].

У женщин с СД I типа преконцепционное обследование обусловлено возможными рисками развития нейро-, нефро-, ретинопатии и др. задолго до наступления беременности.

Например, вероятность развития диабетической нефропатии вне беременности настолько высока, что AACE/ACE (2015) пациентам моложе 30 лет через 5 лет после впервые установленного диагноза СД I типа и СД II типа и пациентам старше 30 лет с впервые выявленным СД I типа рекомендуют ежегодно определять уровень плазменного креатинина, скорости клубочковой фильтрации и альбумина в моче для своевременной оценки и мониторинга стадии диабетической нефропатии, её прогрессии [19].

При наступившей беременности принципиально важно придерживаться определенных критериев норм гликемии. Так, например, в Великобритании ранее в рекомендациях NICE целевыми показателями тощаковой глюкозы считались значения между 3.5 — 5.9 ммоль/л [23], которые в 2015 году были пересмотрены и составили натощак – ниже 5.3 ммоль/л (4–5.2 ммоль/л в случае инсулинотерапии); через 1 час после приема пищи — 7.8 ммоль/л [13].

В отечественных рекомендациях при СД I типа целевые уровни гликемии следующие: уровни глюкозы плазмы должны быть натощак/перед едой/перед сном/3 ч менее 5,1 ммоль/л; через 1 час после еды менее 7,0 ммоль/л; значение HbA1c не должно превышать 6,0% [4].

В Национальном руководстве «Акушерство» (2014) критериями идеальной компенсации СД во время беременности считают: гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л, гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин менее 6,5%, которые должны определяться каждый триместр беременности [1].

Опасения, связанные с СД типа I во время беременности, связаны также с рисками развития гипогликемии в первом триместре беременности. Гипогликемия может обусловить внутриутробную задержку роста плода [6].

В мире регулярно обновляются клинические руководства по ведению беременности у женщин с СД различного генеза [3; 4; 7-11; 15; 20; 24; 25]. В 2015 году в России также были пересмотрены подходы к профилактике, диагностике и лечению СД и приняты «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [4]. Подчеркивалось, что беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается известными рисками как для здоровья матери (прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), более частым развитием гипогликемии, кетоацидоза; осложнениями беременности (преэклампсией, инфекцией, многоводием)), так и плода (высокой перинатальной смертностью, врожденными пороками развития, неонатальными осложнениями). Для ребенка, рожденного от матери с СД, риск развития СД I типа в течение последующей жизни составляет »2%. Заслуживает внимания и тот факт, что при СД I типа у отца данный риск для ребенка может достигать риск 6%, при наличии СД I типа у обоих родителей – 30–35% [4].

СД может привести к диабетической фетопатии (ДФ). ДФ может быть двух типов. Первый тип – гипотрофический, составляет »1/3 от всех ДФ, является следствием ангиопатии, гиалиноза мелких сосудов плаценты и сосудов плода, вследствие чего может произойти антенатальная гибель плода, задержка внутриутробного роста плода, пороки развития. Второй тип ДФ — гипертрофический, развивается у беременных с некомпенсированной гипергликемией, при отсутствии сосудистых осложнений. Макросомия сопровождается выраженной незрелостью новорожденного. ДФ у новорожденных является причиной нарушения ранней неонатальной адаптации [5].

Согласно британским рекомендациям от 2015 года, срок родоразрешения женщин с СД типами I и II может достигать от 37 + 0 недель до 38 + 6 недель, при ГСД — может быть продлен до 40 + 6 недель при отсутствии осложнений [13]. Российские эндокринологи считают оптимальным сроком родоразрешения – 38–40 недель, оптимальным методом родоразрешения – роды через естественные родовые пути с ежечасным мониторированием гликемии, также и после родов [4]. В Национальном руководстве «Акушерство» (2015) указывается, что при любом типе СД оптимальным для плода сроком родоразрешения является 37–38 недель беременности, и предпочтение отдаётся программированным родам через естественные родовые пути [1].

Женщины с СД требуют особых подходов после родоразрешения. Послеродовое обследование (определение уровня глюкозы крови натощак, а не выполнение ГТТ) у женщин с ГСД должно производиться также на 6-13-й неделе после родов. В более поздние сроки рекомендовано определение HbA1c [NICE, 2015]. В отличие от рекомендаций 2008 года, женщинам с СД I и II типов рекомендовано при отсутствии осложнений элективное родоразрешение с индукцией родов или кесаревым сечением при наличии показаний [13].

Российские эндокринологи предупреждают, что с первых суток послеродового периода (после рождения последа) происходит значительное снижение потребности в инсулине, что требует немедленного индивидуально подбора его доз (на 50% и более), что может соответствовать дозам, применяемым до беременности [4]. Высокая интенсивность лактации ассоциирована со снижением уровня глюкозы натощак и снижением уровня инсулина на 6-9-й неделях послеродового периода, улучшением чувствительности к инсулину. Лактация может иметь благоприятные последствия на метаболизм глюкозы и чувствительность к инсулину, что может уменьшить риск диабета после ГСД беременности (ERICA P. GUNDERSON, 2012; American Diabetes Association, 2015) [6; 17]. При наличии СД I типа лактация может сопровождаться гипогликемией родильницы, о чем должна быть проинформирована сама женщина, и должен осуществляться мониторинг гликемии [4].

В 1995 году Chew E.Y. и колл. [12] обратили внимание на то, что внезапный жесткий гликемический контроль может привести к ухудшению состояния ретинопатии. Беременность является доказанным фактором риска для прогрессирования ретинопатии, поэтому офтальмологическое исследование женщины с СД должно выполняться неоднократно во время беременности и в течение 1 года после родоразрешения [4].

После родоразрешения показана контрацепция не менее чем на 1,5 года [4]. Контрацепция показана сексуально активным женщинам репродуктивного возраста с СД, принимающим препараты с потенциально тератогенными рисками (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины и др.) [6]. Придается значительная роль образовательным мероприятиям по предотвращению нежелательной беременности при наличии СД среди подросткового и взрослого населения. Выбор контрацепции зависит от предпочтений женщины и наличия противопоказаний. Согласно пересмотренным в 2015 году рекомендациям NICE женщины с СД могут использовать оральные контрацептивы [13].

Таким образом, СД I типа требует от врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов и неонатологов постоянного повышения образования, внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения осложнений, обусловленных СД в сочетании с беременностью.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999, 2006 с дополнениями) [1, 2, 3].

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но несоответствующей критериям «манифестного» СД [2, 5]. ГСД – это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности.

Название протокола: Сахарный диабет при беременности
Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
Е 10 Инсулинозависимый сахарный диабет
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
O24 Сахарный диабет при беременности
O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый
O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый
O24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности
O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный

Сокращения используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ГСД – гестационный сахарный диабет
ДКА – диабетический кетоацидоз
ИИТ – интенсифицированная инсулинотерапия
ИР – инсулинорезистентность
ИРИ – иммунореактивный инсулин
ИМТ – индекс массы тела
МАУ – микроальбуминурия
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НГН – нарушенная гликемия натощак
НМГ – непрерывный мониторинг глюкозы
НПИИ – непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа)
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
ПСД – прегестационный сахарный диабет
СД – сахарный диабет
СД 2 типа – сахарный диабет 2 типа
СД 1 типа – сахарный диабет 1 типа
ССТ – сахароснижающая терапия
ФА – физическая активность
ХЕ – хлебные единицы
ЭКГ — электрокардиограмма
HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: беременные женщины с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа, с ГСД .

Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, врачи скорой неотложной медицинской помощи.

Классификация

Таблица 1 Клиническая классификация СД [4]:

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне (приложение 1 и 2)

Для выявление скрытого СД (при первой явке):
— Определение глюкозы натощак;
— Определение глюкозы вне зависимости от времени суток;
— Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (беременные с ИМТ ≥25 кг/м2 и фактором риска);

Для выявление ГСД (в сроке беременности 24-28 недель):
— Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (всем беременным);

Всем беременным с ПСД и ГСД
— Определение глюкозы перед приемами пищи, через 1 час после еды, в 3 часа ночи (глюкометром) беременным с ПСД и ГСД;
— Определение кетоновых тел в моче;

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном этапе:
— ИФА – определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ;
— НМГ (в соответствии с приложением 3);
— определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc);
— УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;

Минимальный перечень обследования для направления на плановую госпитализацию:
— определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 –00 часа и в 3 часа ночи (глюкометром);
— определение кетоновых тел в моче;
— ОАК;
— ОАМ;
— ЭКГ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
— определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 –00 часа и в 3 часа ночи
— биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, калия, кальция, натрия, расчет СКФ;
— определение активированного частичного тромбопластинового времени в плазме крови;
— определение международного нормализованного отношения протромбинового комплекса в плазме крови;
— определение растворимых комплексов фибриномономеров в плазме крови;
— определение тромбинового времени в плазме крови;
— определение фибриногена в плазме крови;
— определение белка в моче (количественно);
— УЗИ плода;
— ЭКГ (в 12 отведениях);
— определение гликозилированного гемоглобина в крови;
— определение резус-фактора;
— определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
— УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
— НМГ (в соответствии с приложением 3)
— биохимический анализ крови (общий холестерин, фракции липопротеидов, триглицериды).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
— Определение глюкозы в сыворотке крови глюкометром;
— определение кетоновых тел в моче тест-полосками.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [6, 7]Жалобы:
— при компенсации СД отсутствуют;
— при декомпенсации СД беременных беспокоят полиурия, полидипсия, сухость слизистых, кожи.

Анамнез:
— длительность СД;
— наличие сосудистых поздних осложнений СД;
— ИМТ на момент наступления беременности;
— патологическая прибавка в весе (более 15 кг в течение беременности);
— отягощенный акушерский анамнез (рождение детей массой более 4000,0 грамм).

Физикальное обследование:
СД 2 типа и ГСД протекают бессимптомно (приложение 6)

СД 1 типа:
— сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени;
— при наличии признаков кетоацидоза имеют место: глубокое дыхание Куссмауля, сопор, кома, тошнота, рвота «кофейной гущей», положительный симптом Щеткина-Блюмберга, дефанс мышц передней брюшной стенки;
— признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника).

Лабораторные исследования (приложение 1 и 2)

Таблица 2 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности [2, 5]

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД
Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1
Глюкоза венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
HbA1c 2 ≥6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии ≥11,1 ммоль/л

1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
2 HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, уточняется его тип и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу.
Если уровень HbA1c ГСД при первичном обращении Глюкоза венозной плазмы 1, 2 ммоль/л Натощак ≥5,1, но

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

Таблица 4 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД при проведении ПГТТ [2, 5]

ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы 1,2,3 ммоль/л
Натощак ≥5,1, но
Через 1 час ≥10,0
Через 2 часа ≥8,5

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.
Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.

Инструментальные исследования

Таблица 5 Инструментальные исследования у беременных с СД *[3, 8, 9]

Показатель Частота обследования
Непрерывное мониторирование глюкозы (НМГ) При диагностике беременности, далее не реже 1 раза в триместр, при склонности к гипогликемиям и кетоацидозу – чаще

Выявление УЗ-признаков диабетической фетопатии требует немедленной коррекции питания и проведения НМГ:
• крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля);
• гепатоспленомегалия;
• кардиомегалия/кардиопатия;
• двуконтурность головки плода;
• отек и утолщение подкожно-жирового слоя;
• утолщение шейной складки;
• впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

Показания для консультаций специалистов

Таблица 6 Показания у беременных с СД для консультаций специалистов*[3,8, 9]

Специалист Цели консультации
Консультация офтальмолога Для диагностики и лечения диабетической ретинопатии: проведение офтальмоскопии с широким зрачком. При развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазерокоагуляция
Консультация акушера-гинеколога Для диагностики акушерской патологии: до 34 недели беременности – каждые 2 недели, после 34 недели – еженедельно
Консультация эндокринолога Для достижения компенсации СД: до 34 недели беременности – каждые 2 недели, после 34 недели – еженедельно
Консультация терапевта Для выявления экстрагенитальной патологии каждый триместр
Консультация нефролога Для диагностики и лечения нефропатии – по показаниям
Консультация кардиолога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация невролога 2 раза за время беременности

Дифференциальный диагноз

Таблица 7 Дифференциальный диагноз СД у беременных

Прегестационный СД Манифестный СД во время беременности ГСД (приложение 6)
Анамнез
Диагноз СД установлен до беременности Выявлен во время беременности Выявлен во время беременности
Значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики СД
Достижение целевых параметров Глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л HbA1c ≥6,5%
Глюкоза вне зависимости от времени суток ≥11,1 ммоль/л
Глюкоза натощак ≥5,1
Сроки диагностирования
До беременности При любом сроке беременности В 24-28 нед беременности
Проведение ПГГТ
Не проводится Проводится при первом обращении беременной из группы риска Проводится на 24-28 нед всем беременным, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности
Лечение
Инсулинотера пия с помощью многократных инъекций инсулина или непрерывной подкожной инфузии (помп) Инсулинотерапия или диетотерапия (при СД2) Диетотерапия, при необходимости инсулинотерапия

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
Целью лечения СД у беременных является достижение нормогликемии, нормализация АД, профилактика осложнений СД, снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшении перинатальных исходов.

Таблица 8 Целевые значения углеводных показателей во время беременности [2, 5]

Время исследования Гликемия
Натощак/перед едой/перед сном/03.00 до 5,1 ммоль/л
Через 1 час после еды до 7,0 ммоль/л
HbA1c ≤6,0%
Гипогликемии нет
Кетоновые тела в моче нет
АД

Тактика лечения [2, 5, 11, 12]:
• Диетотерапия;
• физическая активность;
• обучение и самоконтроль;
• сахароснижающие препараты.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия
При СД 1 типа рекомендуется соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
При ГСД и СД 2 типа проводится диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки — 20-25% (1,3 г/кг), жиры – до 30%. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м2 ) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2 ) – 12-15 ккал/кг.

Физическая активность
При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.

Обучение пациентов и самоконтроль
• Обучение пациентов должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
• В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию.
Самоконтроль включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
Система НМГ используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах (приложение 3).

Медикаментозное лечение

Лечение беременных с СД
• При возникновении беременности на фоне применения метформина, глибенкламида возможно пролонгирование беременности. Все другие сахароснижающие лекарственные препараты должны быть приостановлены до беременности и заменены на инсулин [10].

• Используются только препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого действия и длительного действия, разрешенные в рамках категории В

Таблица 9 Препараты инсулина, разрешенные к применению у беременных (список B)

Препарат инсулина Способ введения
Генно-инженерные инсулины человека короткого действия Шприц, шприцручка, помпа
Шприц, шприцручка, помпа
Шприц, шприцручка, помпа
Генно-инженерные инсулины человека средней продолжительности действия Шприц, шприцручка
Шприц, шприцручка
Шприц, шприцручка
Аналоги инсулина ультракороткого действия Шприц, шприцручка, помпа
Шприц, шприцручка, помпа
Аналоги инсулина длительного действия Шприц, шприцручка

• Во время беременности запрещено использовать биоподобные инсулиновые препараты, не прошедшие полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.

• Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием международного непатентованного названия и торгового наименования.

• Оптимальным средством введения инсулина являются инсулиновые помпы с возможностью непрерывного мониторинга глюкозы.

• Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

• Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний.

• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

Особенности инсулинотерапии у беременных при СД 1 типа [8, 9]Первые 12 недель у женщин СД 1 типа из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.
Женщины с СД на инсулинотерапии должны быть предупреждены о повышенном риске гипогликемии и его затрудненном распознавании во время беременности, особенно в первом триместре. Беременные с СД 1 должны быть обеспечены запасами глюкагона [12].

Начиная с 13 недели увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине (в среднем на 30-100% от предгестационного уровня) и риск развития кетоацидоза, особенно в сроке 28-30 нед. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.
Их избыток приводит к:
• инсулинорезистентности;
• снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину;
• увеличению потребности в суточной дозе инсулина;
• выраженному синдрому «утренней зари» с максимальным повышением уровня глюкозы в ранние утренние часы.

При утренней гипергликемии увеличение вечерней дозы продленного инсулина не желательно, в связи с высоким риском ночной гипогликемии. Поэтому у этих женщин при утренней гипергликемии рекомендовано вводить утреннюю дозу продленного инсулина и дополнительную дозу короткого/ультракороткого действия инсулина или перевод на помповую инсулинотерапию.

Особенности инсулинотерапии при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома плода: при назначении дексаметазона по 6 мг 2 раза в день в течение 2 дней доза продленного инсулина удваивается на период введения дексаметазона. Назначается котроль гликемии в 06.00, до и после еды, перед сном и в 03.00. для коррекции дозы короткого инсулина. Проводится коррекция водно-солевого обмена.

После 37 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться, что приводит в среднем к снижению дозы инсулина на 4-8 ед/сутки. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери. При резком снижении гликемии желательно усилить контроль за состоянием плода в связи с возможным угнетением феоплацентарного комплекса на фоне плацентарной недостаточности.

В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии, как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.

После родов глюкоза крови быстро снижается (на фоне падения уровня плацентарных гормонов после рождения). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7-21-му дню послеродового периода она достигает уровня, наблюдавшегося до беременности.

Ранний токсикоз беременных с кетоацидозом
Беременным необходима регидратация солевыми растворами в объеме 1,5-2,5 л/сут, а также перорально 2-4 л/сут водой без газа (медленно, маленькими глотками). В питании беременной на весь период лечения рекомендуется протертая пища, преимущественно углеводистая (каши, соки, кисели), с дополнительным досаливанием, исключением видимых жиров. При гликемии менее 14,0 ммоль/л инсулин вводится на фоне 5% раствора глюкозы.

Ведение родов [8, 9]Плановая госпитализация:
• оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель;
• оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов.

Показания к операции кесарева сечения:
• акушерские показания к оперативному родоразрешению (плановые/экстренные);
• наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД.
Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.

При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем.
Беременные женщины с СД и макросомией плода должны быть проинформированы о возможных рисках осложнений при нормальных вагинальных родах, индукции родов и кесаревом сечении.
При любой форме фетопатии, нестабильного уровня глюкозы, прогрессировании поздних осложнений диабета, особенно у беременных группы «высокого акушерского риска» необходимо решить вопрос о досрочном родоразрешении.

Инсулинотерапия во время родов [8, 9]

При естественных родах:
• уровни гликемии необходимо поддерживать в пределах 4,0-7,0 ммоль/л. Продолжить введение продленного инсулина.
• При приеме пищи во время родов введение короткого инсулина должно покрывать количество потребленных ХЕ (приложение 5).
• Контроль гликемии каждые 2 ч.
• При гликемии менее 3,5 ммоль/л показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы 200 мл. При гликемии ниже 5,0 ммоль/л дополнительно 10 г глюкозы (рассасывать в полости рта). При гликемии более 8,0-9,0 ммоль/л внутримышечное введение 1 ед простого инсулина, при 10,0-12,0 ммоль/л 2 ед., при 13,0-15,0 ммоль/л -3 ед., при гликемии более 16,0 ммоль/л — 4ед.
• При симптомах дегидратации внутривенное введение физиологического раствора;
• У беременных с СД 2 типа с низкой потребностью в инсулине (до 14 ед/сут) введения инсулина во время родов не требуется.

При оперативных родах:
• в день операции вводят утреннюю дозу продленного инсулина (при нормогликемии дозу уменьшают на 10-20%, при гипергликемии — дозу продленного инсулин вводят без коррекции, а также дополнительно 1-4 ед. короткого инсулина).
• в случае применения общей анестезии во время родов у женщин с СД, регулярный контроль уровня глюкозы крови (каждые 30 минут) должен быть осуществлен с момента индукции до рождения плода и полного восстановления женщины от общей анестезии.
• Дальнейшая тактика гипогликемизирующей терапии аналогична тактике при естественном родоразрешении.
• На второй день после операции, при ограниченном приеме пищи дозу продленного инсулина снижают на 50% (преимущественно вводят утром) и короткий инсулин по 2-4 ед перед едой при гликемии более 6,0 ммоль/л.

Особенности ведения родов при СД
• постоянный кардиотогографический контроль;
• тщательное обезболивание.

Ведение послеродового периода при СД
У женщин с СД 1 типа после родов и с началом лактации доза продленного инсулина может снижаться на 80-90%, доза короткого инсулина обычно не превышает 2-4 ед перед едой по уровню гликемии (на период 1-3 дней после родов). Постепенно в течение 1-3 недель потребность в инсулине повышается и доза инсулина достигает предгестационного уровня. Поэтому:
• адаптировать дозы инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности);
• рекомендовать грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!);
• эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет.

Преимущества помповой инсулинотерапия у беременных с СД [11]
• Женщинам, использующим НПИИ (инсулиновая помпа), легче достичь целевых уровней HbAlc Лабораторные показатели Частота обследования Самоконтроль гликемии Не менее 4 раз ежедневно HbAlc 1 раз в 3 месяца Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, электролиты К, Na,) 1 раз в год (при отсутствии изменений) Общий анализ крови 1 раз в год Общий анализ мочи 1 раз в год Определение в моче соотношения альбумина к креатинину 1 раз в год через 5 лет от момента диагностики СД 1 типа Определение кетоновых тел в моче и крови По показаниям

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 16 Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД *[3, 7]

Инструментальные обследования Частота обследования
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы (НМГ) 1 раз в квартал, по показаниям – чаще
Контроль АД При каждом посещении врача
Осмотр ног и оценка чувствительности стоп При каждом посещении врача
Нейромиография нижних конечностей 1 раз в год
ЭКГ 1 раз в год
Проверка техники и осмотр мест инъекций При каждом посещении врача
Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год
УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек 1 раз в год
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

через 6–12 недель после родов всем женщинам, имевшим ГСД, проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена (приложение 2);

• Необходимо информирование педиатров и ВОП о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД (приложение 6).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного и липидного обменов, нормализация АД у беременной;
• развитие мотивации к самоконтролю;
• профилактика специфических осложнений сахарного диабета;
• отсутствие осложнений во время беременности и родов, рождение живого здорового доношенного ребенка.

Таблица 17 Целевые показатели гликемии у больных ГСД [2, 5]

Показатель (глюкоза) Целевой уровень (результат, калиброванный по плазме)
Натощак
Перед едой
Перед сном
В 03.00
Через 1 час после еды

Показания для госпитализации больных ПСД [1, 4] *

Показания для экстренной госпитализации:
— дебют СД во время беременности;
— гипер/гипогликемические прекома/кома
— кетоацидотическая прекома и кома;
— прогрессирование сосудистых осложнений СД (ретинопатии, нефропатии);
— инфекции, интоксикации;
— присоединение акушерских осложнений, требующих экстренных мероприятий.

Показания для плановой госпитализации*:
— Все беременные женщины подлежат госпитализации при выявлении у них СД.
— Женщины с прегестационным СД госпитализируются в плановом порядке в следующие сроки беременности:

Первая госпитализация проводится в сроке беременности до 12 недель в стационар эндокринологического/терапевтического профиля в связи понижением потребности в инсулине и риском развития гипогликемических состояний.
Цель госпитализации:
— решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;
— выявление и коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД и сопутствующей экстрагенитальной патологии, обучение в «Школе диабета» (при пролонгировании беременности).

Вторая госпитализация в сроке 24-28 недель беременности в стационар эндокринологического/терапевтического профиля.
Цель госпитализации: коррекция и контроль динамики метаболических и микроциркуляторных нарушений СД.

Третья госпитализация проводится в отделение патологии беременных организаций родовспоможения 2-3 уровня регионализации перинатальной помощи:
— при СД 1 и 2 типов в сроке 36-38 недель беременности;
— при ГСД – в сроке 38-39 неделе беременности.
Цель госпитализации – оценка состояния плода, коррекция инсулинотерапии, выбор метода и срока родоразрешения.

*Возможно ведение беременных с СД в удовлетворительном состоянии в амбулаторных условиях, если СД компенсирован и проведены все необходимые обследования

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 American Diabetes Assotiation. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care, 2014; 37(1). 3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. М., 2013. 4. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Российиский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»/Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. От имени рабочей группы//Сахарный диабет. – 2012. — №4. – С.4-10. 6. Нурбекова А.А. Сахарный диабет (диагностика, осложнения, лечение). Учебное пособие – Алматы. – 2011. – 80 с. 7. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2011. 8. Избранные вопросы перинатологии. Под редакцией проф.Р.Й.Надишаускене. Издательство Литва. 2012г. 652 с 9. Национальное руководство «Акушерство», под редакцией Э.К Айламазяна, М., 2009. 10. NICE Протокол по сахарному диабету во время беременности, 2008. 11. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование глюкозы. Под редакцией John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2-13, 98(11):4227-4249.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Нурбекова А.А., д.м.н., профессор кафедры эндокринологии КазНМУ
2. Дощанова А.М. – д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»;
3. Садыбекова Г.Т.- к.м.н., доцент, врач эндокринолог высшей категории, доцент кафедры внутренних болезней по интерантуре АО «МУА».
4. Ахмадьяр Н.С., д.м.н., старший клинический фармаколог АО «ННЦМД»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Косенко Татьяна Францевна, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии АГИУВ

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

У беременных женщин диагностика СД проводится на основании лабораторных определений уровня только глюкозы венозной плазмы.
Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры- гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установления факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.

Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы [5].

1 ФАЗА. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:
— глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);
— HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
— глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

Таблица 2 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности [2, 5]

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1
Глюкоза венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
HbA1c 2 ≥6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии ≥11,1 ммоль/л

1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
2 HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, уточняется его тип и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу.
Если уровень HbA1c ГСД при первичном обращении Глюкоза венозной плазмы 1, 2 ммоль/л Натощак ≥5,1, но

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

При первом обращении беременным женщинам с ИМТ ≥25 кг/м2 и имеющим ниже перечисленные факторы риска [2, 5] проводится ПГГТ на выявление скрытого СД 2 типа (таблица 2):
• малоподвижный образ жизни
• родственники 1-й линии родства, страдающие СД
• женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом (более 4000г), мертворождение или установленный гестационный диабет
• гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. или на антигипертензивной терапии)
• уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл)
• наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
• кардиоваскулярные заболевания в анамнезе
• другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, акантозис нигриканс)
• синдром поликистозных яичников

2 ФАЗА – проводится на 24–28-й неделе беременности.
Всем женщинам, у которых не было выявлено СД на ранних сроках беременности, для диагностики ГСД проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (приложение 2).

Таблица 4 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД [2, 5]

ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы 1,2,3 ммоль/л
Натощак ≥5,1, но
Через 1 час ≥10,0
Через 2 часа ≥8,5

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.

Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.

Приложение 2

Правила проведения ПГТТ
ПГТТ с 75г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.
Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β- адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

ПГТТ не проводится:
— при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота);
— при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
— на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
— при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы.
Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.
Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

Этапы выполнения теста
1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.

2-й этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250–300 мл теплой (37–40°С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

Приложение 3

Система НМГ используется как современный метод диагностики изменений гликемии, выявления моделей и повторяющихся тенденций, выявления гипогликемий, проведения коррекции лечения и подбора сахароснижающей терапии; способствует обучению пациентов и их участию в своем лечении.

НМГ представляет собой более современный и точный подход по сравнению с самоконтролем в домашних условиях. НМГ позволяет измерять уровни глюкозы в межклеточной жидкости каждые 5 минут (288 измерений за сутки), представляя врачу и пациенту подробную информацию касательно уровня глюкозы и тенденций изменения ее концентрации, а также подает тревожные сигналы при гипо- и гипергликемии.

Показания для проведения НМГ:
— пациенты с уровнем HbA1c выше целевых параметров;
— пациенты с несоответствием между уровнем HbA1c и показателями, зарегистрированными в дневнике;
— пациенты с гипогликемией или в случаях подозрения на нечувствительность к наступлению гипогликемии;
— пациенты с боязнью гипогликемии, препятствующей коррекции лечения;
— дети с высокой вариабельностью гликемии;
— беременные женщины;
— обучение пациентов и привлечение к участию в своем лечении;
— изменение поведенческих установок у пациентов, которые были не восприимчивы к самостоятельному мониторингу гликемии.

Приложение 4

Особое антенатальное ведение беременных женщин с сахарным диабетом [10]

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: