Наименьший риск гликемии при использовании инсулинов

Как правило, пациента с передозировкой инсулина находят в бессознательном состоянии. При передозировке препаратов средней и пролонгированной продолжительности действия симптомы (кома, рвота) могут появляться только через 18—38 ч. Симптомы гипогликемии, вызванной введением инсулина, представлены в таблице ниже.

а) Общие замечания. При использовании пролонгированного инсулина в первые сутки действует компенсаторный механизм, направленный на поддержание нормогликемии путем мобилизации запасов гликогена. Затем, когда эти запасы истощаются, наступает очень тяжелая гипогликемия, которая может привести к необратимому поражению головного мозга и миокарда.

Прекращение церебрального кровообращения (ситуация, сходная с тяжелой гипогликемией) на 4 мин у подопытных животных приводит к коме продолжительностью 24 ч и, возможно, также к необратимому поражению головного мозга. Гипогликемия в течение 15—30 мин после наступления комы, гипорефлексии и появления поверхностного дыхания, скорее всего, серьезно поражает мозг.

Продолжительная гипогликемия может привести к поведенческим расстройствам, эпилептическим припадкам, коме и смерти. Тяжесть последствий часто коррелирует с длительностью гипогликемии. Одним из ее результатов бывают фокальные неврологические расстройства. Именно продолжительность гипогликемической энцефалопатии или последовательных гипогликемических периодов, а не количество потребленного инсулина определяет, разовьется ли постгипогликемическая энцефалопатия.

Гипогликемия может развиться гораздо позже, чем ожидается, исходя из предполагаемой длительности действия различных инсулиновых препаратов. Риск понижения уровня сахара в крови и рецидивирования гипогликемии выше у недиабетиков.

После введения инсулина уровень сахара в крови может понижаться, несмотря на неоднократное применение высоких доз глюкозы. Самая продолжительная гипогликемия наблюдается при использовании высоких доз инсулинов пролонгированного действия. Быстрое падение уровня сахара с гипергликемического до нормального уровня может вызвать аналогичные симптомы. Тяжелую гипогликемию иногда принимают за интрацеребральное расстройство.

Инсулины пролонгированного действия часто используются для самоотравления. Смертность при суицидальных передозировках инсулина составляет 25 %. Из 20 диабетиков, принявших от 800 до 3200 ЕД инсулина, 5 умерли. Пациенты, пытавшиеся покончить с собой при помощи инсулина, иногда повторяют суицидальные попытки, используя тот же способ. Однако выздоровление возможно даже после периода полного отсутствия в крови выявляемого сахара.

Корреляция между дозой инсулина и тяжестью гипогликемии невелика. Гипогликемия с концентрацией глюкозы в крови менее 40 мг/100 мл обычно симптоматическая. Последствия хуже, если передозировка инсулина сочетается с приемом других средств, например барбитуратов. Один из 4 пациентов, принявших вместе с инсулином алкоголь и барбитураты, выздоровел, но у него было остаточное поражение головного мозга. Период от инъекции чрезмерной дозы инсулина до наступления необратимой энцефалопатии часто составляет около 7 ч.

С передозировкой инсулина можно спутать диабетическую кому. Лечение после передозировки длится до 12 сут, прежде чем потребность в инсулине вернется к норме.

Голова, уши, глаза, нос и глотка. Бывают приливы крови к лицу. Зрачки могут не реагировать на свет или устойчиво расширяться. Движения глаз иногда вялые, с рассеянным взглядом.

Нервная система. У пациента бывают головные боли, истерическое поведение или депрессия. Головокружение, спутанность сознания, буйство и беспокойство возможны даже при уровне сахара в крови, превысившем норму в результате проведенного лечения. Не всегда наблюдается рвотный рефлекс. Глубокий сухожильный рефлекс может отсутствовать, быть нормальным или усиленным. Иногда отмечаются спазмы разгибателей. Проба на «кукольные глаза» положительная. Разгибательные подошвенные рефлексы могут сохраняться.

Через 12 нед после «большой дозы» НПХ у женщины в возрасте 41 года наблюдалось слабоумие. После выздоровления пациенты долго могут страдать от амнезии, абстиненции и спутанности сознания. Иногда при уровне глюкозы 22—28 мг/100 мл и генерализованных эпилептических припадках в анамнезе обследование не выявляет симптомов острого отравления.

Кожа. Кожа может быть холодной, липкой, бледной, профузно потеющей. Наблюдались как повышение температуры, так и гипотермия.

Дыхательная система. Дыхание бывает глубоким и тяжелым с периодами апноэ. Наблюдались отек легких и аспирационный пневмонит.

Сердечно-сосудистая система. Чаще всего отмечается тахикардия.

Конечности. Могут возникнуть боль, судороги, фибриллярные спазмы и поддергивания мышц конечностей и другой скелетной мускулатуры.

в) Искусственная гипогликемия: введение экзогенного инсулина. С-пептид и инсулин секретируются бета-клетками поджелудочной железы в эквимолярных концентрациях. Введение экзогенного инсулина сейчас легче диагностировать путем одновременного выявления низкого уровня глюкозы в крови, высокой концентрации иммунореак-тивного инсулина и пониженной иммунореактивности С-пептида.

Эта триада позволяет отличить искусственную гипогликемию от инсулиномы (гиперинсули-низма, вызванного продуцирующей инсулин опухолью островковых клеток), при которой гипогликемический эпизод сопровождается высокой иммунореактивностью как инсулина, так и С-пептида. Скрываемое от окружающих самостоятельное введение инсулина может указывать на серьезную психиатрическую дисфункцию у подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом.

г) Регулярное применение инсулина. Wilson представил обзор проблемы терапевтической передозировки инсулина у пациентов с инсулинзависимым (типа I) диабетом. Передозировка вследствие регулярного применения может проявляться либо в перемежающейся эпизодической гипогликемии после слегка превышающих норму доз, либо в частой и рецидивирующей гипогликемии при введении очень высоких доз.

Диагностические критерии терапевтической передозировки инсулина, которые выделил Wilson, включают как анамнестические, так и физикальные данные, в частности симптомы нейрогликопении (бледность, беспокойство, стерторозное дыхание, депрессию, невнимательность, семейные конфликты), симптомы вегетативного возбуждения (профузное потоотделение, расширение периферических сосудов), ночной дистресс (кошмары, ночная потливость, трудное пробуждение), высокие дозы инсулина (>0,75 ЕД на 1 кг массы тела), неснижение доз инсулина после стресса, хорошую регуляцию при понижении доз, гепатомегалию из-за перегруженности гликогеном и утреннюю гипотермию.

Дополнительные критерии дают лабораторные анализы, например сильно колеблющийся уровень глюкозы, чередование тяжелой гликозурии с агликозурией и документально подтвержденная гипогликемия.

Лечение включает коррекцию фоновых психологических расстройств и сокращение на 1/3— 1/2 суточной дозы инсулина при инсулиннезависимом диабете (типа II) или на 10 % при диабете типа I во избежание тяжелой гипогликемии.

— Вернуться в оглавление раздела «Токсикология»

источник

Недиабетическая гипогликемия. Недиабетическая гипогликемическая кома (инсулиновая кома). Гиперинсулинизм

Гипогликемия — это состояние, при котором уровень глюкозы в крови гораздо ниже нормы. Она может наблюдаться как у людей с диабетом, так и у людей без этого заболевания. У людей без диабета гипогликемия обычно связана с плохим и нерегулярным питанием, а также избыточными нагрузками, например в тренажерном зале, на соревнованиях, во время марафона и при других нагрузках. Также недиабетическая гипогликемия может быть вызвана приемом лекарственных препаратов.

Для людей, не больных диабетом, гипогликемия — состояние редкое, которое происходит нечасто, а гипогликемическая кома у них случается еще более редко. При понижении уровня сахара до критически низкого наступает кома, которая вызывает негативные последствия для всего организма, в особенности для нервной системы. В фатальной реакции задействованы такие мозговые структуры, как мозжечок, большие полушария, а также продолговатый мозг и его составляющие структуры. Кстати, кома может возникнуть не только при критически низком количестве углеводов в крови, но и при резком скачке показателей. Иногда промежуток между нормальным состоянием и наступлением комы настолько мал, что больной за несколько секунд переходит в коматозное состояние. В особо тяжелых случаях продолговатый мозг приходит в состояние паралича.

Такие изменения в состоянии человека грозят непредсказуемыми последствиями. Следует отметить, что подобные перепады уровня глюкозы гораздо чаще связаны с превышением дозы инсулина, которую получает человек, и намного реже зависят от принятой пищи или лекарственных препаратов, например, сульфаниламидов.

Гипогликемическая кома зависит от двух предшествующих процессов, в частности, нейрогликопении и возбужденным состоянием симпатической и адреналиновой системы. Нейрогликопения — это процесс, при котором в головном мозге критически не хватает глюкозы для обеспечения самых необходимых процессов. Перед тем, как впасть в гипогликемическую кому, больной испытывает различные изменения поведения, могут наблюдаться судороги, периодические потери сознания и только потом, без оказания помощи, наступает кома.

Адреналиновые реакции и реакции симпатической системы выражаются в тахикардии, повышенной потливости, спазмах сосудов (холодные руки и ноги), на коже такого человека появляются «мурашки» или «гусиная кожа».

Глюкоза — важный компонент пищи и составляющая многих процессов в теле человека. Важен этот компонент и для мозга. Гормон инсулин в норме должен помогать сохранять нормальный уровень глюкозы и организм при этом будет работать без сбоев. Инсулин помогает глюкозе проникать в клетки, где она используется как топливо, обеспечивая основные функции

Основные причины гипогликемии у недиабетиков заключаются в следующем:

  • преддиабетическое состояние, которое вызывает дисбаланс инсулина;
  • перенесенная операция на желудке, при которой пищевод слишком быстро переходит в тонкую кишку;
  • редкие дефициты ферментов, которые не позволяют организму полноценно усваивать пищу.

Три типа этих нарушений объединяют так называемую реактивную гипогликемию. Но существует еще одна причина такого состояния — прием лекарственных препаратов.

К «опасным» препаратам относятся:

  • салицилаты (обезболивающие препараты);
  • сульфаниламидные препараты (антибиотики);
  • пентамидин (для лечения серьезных видов пневмонии);
  • хинин (для лечения малярии).

Неблагоприятные факторы: алкоголизм или периодическое пьянство, серьезные заболевания печени, почек, сердца, низкий уровень кортизола, гормона роста, глюкагона, адреналина. Еще один фактор — опухоли поджелудочной железы, производящей инсулин и инсулиноподобный гормон (ИФР).

  • чувство голода, ощущение пустоты в желудке;
  • неустойчивость на ногах;
  • сонливость, тревожность;
  • потливость, раздражительность;
  • нарушения речи (заплетающийся язык);
  • тахикардия;
  • избыточная бледность или покраснение лица;
  • ощущение жара.

Гипогликемической коме предшествует онемение конечностей, языка, физическая слабость, мурашки на коже, вялость, звон в ушах, краткосрочная потеря сознания (с повторениями через равные промежутки времени в сторону уменьшения). Если подобное состояние было замечено у пациента, необходимо принять срочные меры профилактики, чтобы избежать комы. Для этого выполняется проверка уровня глюкозы в крови (низкий показатель — около 55 мг/дл или менее).

У больных нередко наблюдаются судороги. Если они начались, это прямой сигнал к тому, что вскоре может наступить инсулиновая кома. Для недиабетиков важен контроль количества препаратов, повышающих риск критической отметки глюкозы. Со стороны центральной нервной системы гипогликемия может быть более выражена при анализе спинномозговой жидкости, чем крови. Проявление симптомов не всегда зависит от степени гипогликемии. Если у больного наблюдается шумное дыхание, учащается пульс и дыхание имеет запах ацетона, это верные признаки предкоматозного состояния. Коварство состояния заключается еще и в том, что переходный период между критическими признаками и самой комой может пройти мгновенно. Отличительной особенностью являются судороги и потливость.

Полностью зависит от причины, вызвавшей гипогликемию и кому. Основное лечение заключается в скорейшем устранении причин комы и непосредственно гипогликемии. Для профилактики низкого уровня глюкозы ежедневно необходимо съедать или выпивать 15 граммов углеводов. Разнообразная диета, частые и небольшие приемы пищи, а также ограничение продуктов, содержащих сахар, может помочь избежать критической степени гипогликемии.

Симптомы со стороны центральной нервной системы в большей степени соответствуют уровню глюкозы в спинномозговой жидкости, чем в крови, поэтому тяжесть этих симптомов не обязательно совпадает со степенью гипогликемии. Возможность медикаментозного отравления в основном зависит от затрудняющих дозировку значительных колебаний в реактивности к инсулину. Такие колебания имеют место не только у разных лиц, но и у одного и того же больного диабетом.

Гиперинсулинизм характеризуется неправильной и нерегулируемой секрецией инсулина из бета-клеток поджелудочной железы. При этом заболевании бета-клетки выделяют инсулин постоянно и секреция не регулируется уровнем глюкозы в крови (как это происходит у здоровых людей).

Действие инсулина вызывает гипогликемию. Это означает, что мозг не только лишен его самого важного топлива (глюкозы), но также и кетоновых тел, которые используются в качестве альтернативного топлива.

Как правило, бета-клетки высвобождают инсулин в ответ на уровень глюкозы в крови, то есть при употреблении углеводной пищи. Инсулин преобразует глюкозу в форму, в которой она может быть использована организмом.

Если преобразуется слишком много глюкозы, она хранится в печени и мышцах в виде гликогена. Гликоген может быть преобразован обратно в глюкозу, чтобы использоваться, когда глюкозы не будет.

При высоком кровяном уровне глюкозы, бета-клетки высвобождают больше инсулина, чтобы позволить глюкозе быть поглощенной из крови. Если уровень сахара низкий, бета-клетки высвобождают значительно меньшее количество инсулина или даже отключают выработку инсулина.

Это сохраняет уровень глюкозы в крови сбалансированным для всего тела и позволяет ему нормально функционировать.

При гиперинсулинизме люди находятся в зависимости от количества глюкозы, циркулирующей в крови, поэтому ее уровень должен поддерживаться на уровне выше 3,5 ммол /л.

Известно, что гиперинсулинизм передается по наследству по аутосомно-рецессивному или доминантному типу. Вторичные причины гиперинсулинизма: задержка внутриутробного развития, наличие у матери сахарного диабета, перинатальная асфиксия.

Существует два подтипа заболевания: диффузный и очаговый. Диффузный тип влияет на всю поджелудочную железу, тогда как очаговая форма — лишь на отдельные участки поджелудочной железы. Остальная ее часть анатомически и функционально остается нормальной.

Симптомы гиперинсулинизма: вялость, плохой аппетит и сонливость, судороги, потеря сознания.

Дети с подозрением на гиперинсулинизм должны пройти обследование, а уровень глюкозы в их крови должен поддерживаться в норме искусственно.

Лечение заключается в удалении пораженных участков поджелудочной железы (при диффузной форме) или полном удалении с пожизненным приемом лекарственных препаратов. Больной с этим диагнозом может находиться под наблюдением в дневном стационаре, а позже посещать врача раз в неделю для контроля самочувствия. Ребенок с гиперинсулинизмом после лечения должен правильно питаться, не подвергаться стрессам и по возможности вести умеренно-активный образ жизни.

По материалам:
© 1998-2015 Mayo Foundation for Medical Education and Research.
2015, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust
The Hormone Health Network
2005 — 2015 Healthline Networks, Inc

источник

Экзогенная, или индуцированная, гипогликемия почти всегда обусловлена применением тех или иных препаратов. Основными препаратами, ассоциирующимися с гипогликемией, являются инсулин, производные сульфанилмочевины, спирт и салицилаты. Такие препараты (отдельно или в комбинации) ответственны за медикаментозную гипогликемию практически во всех случаях. Данное осложнение может иметь место в любом возрасте. Общее число подобных случаев, приходящихся на каждое десятилетие жизни, после 30-летнего возраста примерно одинаково. В первые 2 года жизни медикаментозная гипогликемия в большинстве случаев связана с применением салицилатов. В следующие 4 года наиболее вероятной причиной является применение спирта. Алкоголь (один или в комбинации с инсулином) служит причиной гипогликемической комы у 7 из 10 больных в возрасте 30-60 лет с медикаментозной гипогликемией. Гипогликемия, вызванная препаратами сульфанилмочевины, более вероятна у лиц старше 50 лет.

К развитию медикаментозной гипогликемии всех указанных типов предрасполагает ряд факторов. Наиболее частым провоцирующим фактором является ограниченное употребление углеводов (от простого пропуска очередного приема пиши до хронического голодания). Другие важные факторы, способствующие возникновению гипогликемии, включают нарушение функции печени или почек.

Едва ли не самой частой причиной гипогликемии, наблюдаемой в отделении неотложной помощи, является реакция на инсулин у больных, страдающих сахарным диабетом. В однолетнем проспективном исследовании, проведенном в крупном ОНП, зарегистрировано 204 поступления взрослых с тяжелой гипогликемией. В 200 из этих случаев гипогликемия была обусловлена реакцией на инсулин у инсулинзависимых диабетиков, а в 3 случаях она была вызвана применением хлорпропамида. По данным другого исследования, охватывающего 319 диабетиков, лечившихся инсулином, тяжелая гипогликемия (кома или близкое к ней состояние, требующее лечения) имела место у 28% больных, по крайней мере, однажды в течение I года. За 5-летний период наблюдения резко выраженная гипогликемическая реакция отмечена у 42% больных; умеренная гипогликемическая реакция возникала, по меньшей мере, 1 раз в месяц примерно у половины больных. Гипогликемия была самым частым осложнением лечения у всех пациентов, кроме 2 из 73 больных с ювенильной формой сахарного диабета (тип I), которые были прослежены на протяжении 40 лет (или более). Проспективное исследование у 307 больных, у которых сахарный диабет был диагностирован в возрасте до 31 года, показало, что смерть вследствие гипогликемии (или в ее присутствии) имела место гораздо чаще, чем смерть при кетоацидотической коме (в 5% случаев против 2%).

На частоту и выраженность гипогликемической реакции на инсулин влияет множество факторов. Тяжесть диабета прямо связана с частотой реакций на инсулин. У больных с наименьшим количеством эндогенного инсулина отмечаются наиболее широкие колебания уровня глюкозы в крови. Четко установлено, что выброс контринсулярных гормонов увеличивается в ответ на вызванную инсулином гипогликемию.

Последние исследования, посвященные оценке роли контринсулярных гормонов в предотвращении или коррекции гипогликемических реакций у инсулинзависимых диабетиков, показали, что глюкагон является основным гормоном, защищающим от гипогликемии. Адреналин в обычных условиях не играет существенной роли, но при дефиците глюкагона он приобретает решающее значение. Для появления эффектов кортизона и гормона роста требуется несколько часов, поэтому они не могут быть факторами быстрого противодействия гипогликемии; однако в период восстановления после длительной гипогликемии они имеют более важное значение.

Больные, страдающие сахарным диабетом менее 2 лет, обычно имеют интактный защитный механизм против гипогликемии с нормальным ответным выбросом глюкагона и адреналина. У большинства же инсулинзависимых диабетиков при гипогликемии возникает недостаточность секреторного ответа глюкагона. Этот дефект присутствует практически у всех больных с 5-летней длительностью диабета. Быстрое восстановление после гипогликемии у таких больных зависит от адреналина. Недостаточная секреция адреналина в результате адренергической нейропатии или блокады при использовании неселективных бета-адренергических антагонистов у таких больных создает повышенный риск возникновения длительных и тяжелых гипогликемических реакций.

Ряд других факторов, способствующих гипогликемии у инсулинзависимых диабетиков, включают физическую нагрузку, эмоциональные стрессы, несвоевременное принятие пищи, недостаточное употребление углеводов, потребление алкоголя, ошибки в дозировке инсулина, случайное и неконтролируемое всасывание инсулина при его подкожном введении и передозировка инсулина. Из названных факторов особого внимания заслуживает передозировка инсулина. Передозировка инсулина может иметь место по ошибке врача или при чрезмерном усердии больного в отношении контроля данного состояния, особенно если в качестве основного индикатора необходимой дозы инсулина используется глюкозурия. Согласно классическому описанию Somogyi, избыточное количество инсулина является причиной, как гипогликемии, так и рикошетной гипергликемии у детей и у взрослых. По данным Travis, у 22 из 135 детей с нестабильным диабетом имела место существенная недодозировка инсулина, a Rosenbloom и Giordano сообщили о передозировке инсулина у 70% (из 101) детей с сахарным диабетом (неотобранная группа больных). Gale и соавт. провели метаболические исследования в ночной период у 39 больных с нестабильным диабетом в возрасте от 9 до 66 лет; у 22 из них была выявлена ночная гипогликемия (менее 35 мг/дл).

Клиническое распознавание ночной гипогликемии часто бывает довольно трудным. Вероятнее всего, она связана с применением длительно действующих препаратов инсулина, даваемых 1 раз в день. По данным Gale, симптомы гипогликемии у наблюдавшихся им больных были выражены слабо или вовсе отсутствовали. Однако были отмечены другие признаки, свидетельствующие о передозировке инсулина, в том числе летаргия, депрессия, ночная потливость, утренние головные боли, судороги, гепатомегалия вследствие накопления гликогена и приобретенная толерантность к высоким дозам инсулина. В качестве дополнительных признаков, помогающих распознать передозировку инсулина, Rosenbloom и Giordano отмечают полиурию, никтурию или энурез, несмотря на повышение доз инсулина, чрезмерный аппетит, прибавку в весе, неустойчивость настроения и частые приступы быстро развивающегося кетоацидоза (табл. 1). Уровень глюкозы в крови в ранние утренние часы (натощак) может быть нормальным, несмотря на ночную гипогликемию. Он может оказаться и повышенным, что приводит к увеличению дозы инсулина и усугублению симптомов. При поступлении в отделение неотложной помощи инсулинзависимых диабетиков с симптоматикой неясного происхождения следует иметь в виду возможную передозировку инсулина. Последующее наблюдение осуществляется в тесном контакте с лечащим врачом больного.

Другой причиной ранней утренней гипергликемии является так называемый феномен рассвета. Данное состояние было описано у инсулинзависимых диабетиков, неинсулинзависимых диабетиков и у больных без диабета. Оно характеризуется внезапным возрастанием плазменного уровня глюкозы (натощак) в период между 5 и 9 часами утра в отсутствие предшествующей гипогликемии. Этот феномен возникает очень часто и отмечается у подавляющего большинства обследованных. Патогенетический механизм феномена рассвета до конца не выяснен. Повышение сахара в крови натощак никак не коррелирует с уровнем инсулина и может отражать циркадные ритмы толерантности к глюкозе.

Необходимо различать клинически феномен Somogyi, феномен рассвета и просто более быструю утилизацию организмом предыдущей дозы инсулина как причину утренней гипергликемии, так как лечение указанных состояний различно. Лечение феномена Somogyi заключается в снижении доз инсулина и обеспечении достаточного количества углеводов поздним вечером во избежание гипогликемии. Лечение феномена рассвета и ускоренной утилизации инсулина обычно состоит в подборе вечерней дозы инсулина пролонгированного действия (или с промежуточной длительностью действия) для обеспечения дополнительного эффекта в ранние утренние часы. Объяснение утренней гипергликемии ошибочной причиной приводит к назначению несоответствующего лечения. В подобных случаях важное значение имеет координация усилий врача отделения неотложной помощи и личного доктора больного.

Вопрос о строгом контроле диабета приобретает еще более важное значение в свете опубликованного в 1976 году постановления Американской диабетической ассоциации, призывающей «приложить все усилия для достижения адекватного уровня сахара в крови у диабетиков, который должен быть как можно ближе к значениям, определяемым при недиабетическом состоянии». Подобная цель лечения основывается на уверенности в том, что отдаленные сосудистые осложнения диабета, особенно ретинопатия и нефропатия, уменьшатся при снижении содержания сахара в крови. Для достижения этой цели были введены новые методы тщательного контроля за течением диабета. Они включают следующее: домашний мониторинг уровня сахара в крови при многократных инъекциях инсулина (2-3 раза в день) в соответствии с определяемой концентрацией глюкозы; длительную подкожную инфузию инсулина с помощью портативного нагнетающего устройства (помпы); внедрение в практику искусственной поджелудочной железы.

Рядом авторов высказываются предостережения в отношении слишком жесткого контроля диабета. Несмотря на эффективность домашнего мониторинга уровня сахара в крови и явную целесообразность использования инфузионной помпы, имеются сообщения о возникновении осложнений. Так, с февраля 1982 году зарегистрировано 12 неожиданных смертей при оценке лечения у 4000-5000 больных, получающих инсулин методом продолжительной подкожной инфузии. По крайней мере, в 6 из этих случаев гипогликемия явилась причиной смерти или существенным фактором танатогенеза. К сентябрю 1983 году в США умерли 45 больных, применявших помпы для подкожных инфузий инсулина. Однако эти смерти не говорят о резком возрастании смертности, так как общая смертность не превышает ожидаемую в сравнимой группе диабетиков, леченных стандартными методами. В 18-месячном проспективном исследовании у 147 детей и подростков с диабетом, дважды в день получавших инъекции инсулина, по крайней мере, одна гипогликемическая реакция наблюдалась у 47% больных, но лишь у 4% эта реакция была тяжелой. Интересно отметить, что частые или тяжелые эпизоды симптоматической гипогликемии наблюдались почти исключительно у больных с хорошо контролируемым диабетом.

В последнее время некоторые авторы обращают особое внимание на необходимость индивидуальной оценки оптимального уровня сахара в крови у больных с инсулинзависимым диабетом. Интенсивная инсулинотерапия должна применяться лишь у тех больных, которые положительно отвечают на такое лечение и имеют относительно низкий риск развития гипогликемической реакции. Лица преклонного возраста, больные с сопутствующей патологией, несомненно сокращающей жизнь, а также диабетики с терминальными осложнениями вряд ли смогут получить положительный эффект от лечения с очень строгим контролем уровня сахара. Кроме того, в эту группу следует включить больных с нарушенной системой влияния контринсулярных гормонов вследствие недостаточного выброса глюкагона или адреналина. Такие больные могут быть выявлены по клиническому анамнезу (повторные гипогликемические реакции) или при помощи теста с внутривенным введением инсулина. Проспективная идентификация инсулинзависимых диабетиков с повышенным риском повторного возникновения тяжелой гипогликемии при интенсивной инсулинотерапии в ближайшее время станет обычной задачей практикующих врачей.

Улучшение контроля диабета, безусловно, необходимо. Но как определить эту грань между преимуществами удержания сахара крови почти на физиологическом уровне и риском развития гипогликемии? Врач отделения неотложной помощи, особенно часто наблюдающий значительные гипогликемические реакции, может помочь найти ответ на этот нелегкий вопрос.

Предупреждение гипогликемических реакций у инсулинзависимых диабетиков, безусловно, необходимо. Многие диабетики, воспринимая умеренные гипогликемические реакции как неизбежную помеху в лечении, научаются распознавать их и быстро купировать самостоятельным введением глюкозы. Хотя в большинстве случаев симптоматическая гипогликемия, вызванная инсулином, проявляется симпатомиметическими реакциями, не исключено возникновение и нейрогликопенической симптоматики, что затрудняет распознавание больным гипогликемического состояния. Родственники и близкие друзья больного могут первыми заметить некоторую спутанность сознания или незначительные поведенческие изменения, обусловленные гипогликемией. Кроме того, как показывают исследования с длительным определением глюкозы в образцах крови у диабетиков I типа, гипогликемические эпизоды сопровождаются теми или иными симптомами менее чем в 1/3 случаев. Возобновляющиеся и тяжелые гипогликемические реакции деморализуют больного и его семью. Они становятся помехой больному в его профессиональной деятельности и создают серьезную опасность при вождении автотранспорта. При повторных, длительных и тяжелых гипогликемических состояниях возможно возникновение гипогликемической энцефалопатии или даже наступление смерти.

Врач отделения неотложной помощи должен своевременно идентифицировать диабетиков, управляющих автомобилем (или иной техникой) и склонных к гипогликемическим реакциям, особенно с нейрогликопеническими проявлениями. По данным одного исследования, среди 250 инсулинзависимых диабетиков, управляющих автотранспортом, выявлено 34% лиц с тяжелой или частой гипогликемией в предшествующие 6 месяцев, в течение которых они регулярно водили машины; 34 больных (13,6%) попали в автокатастрофу после начала лечения инсулином, причем 13 из них прямо связывали дорожные инциденты с гипогликемическим состоянием. В другом наблюдении, охватывающем 85 молодых диабетиков, идентифицировано 5% лиц с неожиданно возникшей гипогликемической реакцией во время вождения автомобиля или управления той или иной техникой.

Таким образом, врач отделения неотложной помощи должен прямо спросить инсулинзависимого диабетика-водителя о возможном появлении у него неожиданных гипогликемических реакций. Если они имели место, то больного следует проинструктировать в отношении самостоятельного контроля уровня сахара в крови непосредственно перед выездом на автотранспорте, а также каждые 1-2 часа при продолжительных поездках. Сахар крови следует поддерживать на уровне около 200 мг/дл, поэтому больной должен иметь при себе небольшой запас пищи, используемой всякий раз при падении концентрации глюкозы ниже указанного уровня. Больные, подверженные неожиданным приступам гипогликемии, должны иметь в машине сахар и глюкагон и управлять транспортом в сопровождении лица, проинструктированного в отношении их применения в случае необходимости. И, наконец, больные, склонные к гипогликемии, должны избегать приема алкоголя и любых медикаментов, способных вызвать или усугубить гипогликемические реакции.

Лучшим способом уменьшения частоты инсулининдуцированной гипогликемии является установление отношений сотрудничества с хорошо информированным больным. К сожалению, осведомленность больных часто бывает недостаточной. Так, по данным одного наблюдения, 40% «обученных» инсулинзависимых диабетиков не обнаруживают достаточной компетенции в этой области. Мотивация больного также имеет большое значение и нередко зависит от взаимоотношений врача и больного. Для адекватного последующего наблюдения за диабетиком, выписанным из отделения неотложной помощи, необходимо тесное сотрудничество больного, его лечащего (домашнего) доктора и врача ОН П.

При поступлении в ОНП диабетика с нарушением центральной функции или в коматозном состоянии следует быстро провести дифференциальную диагностику гипогликемии и кетоацидоза. Тестирование капли крови с помощью бумажной полоски, пропитанной реагентом на глюкозу, позволяет надежно определить высокий (или низкий) уровень сахара всего за несколько минут. Если же причина подобного состояния остается неясной, то после взятия крови для соответствующих исследований следует внутривенно ввести 50 мл 50% раствора глюкозы. Состояние больного с гипогликемией при этом улучшится, а больного с кетоацидозом — останется прежним или ухудшится.

источник

Со времени внедрения инсулинотерапии в широкую практику осложнения сахарного диабета разделились на поздние или хронические и острые.

К поздним осложнениями относятся ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и т. д. – все те состояния, которые можно избежать или отсрочить при поддержании нормального уровня гликемии. К острым осложнениям относится, в первую очередь, гипогликемия.

Гипогликемия – снижение сахара крови ниже определенного уровня, при этом данное состояние необязательно может или должно сопровождаться клиническими симптомами. Симптомы гипогликемии хорошо известны пациентам и врачам – сердцебиение, усиленная потливость, дрожь, голод, слабость, головная боль, головокружение, спутанность сознания и т.д. Но прежде чем говорить о гипогликемии необходимо четко себе представлять какой уровень сахара должен быть у пациента, страдающего сахарным диабетом.

Согласно принятым в нашей стране и за рубежом на сегодняшний день критериям нормальный уровень сахара 3,3-5,5 ммоль/л по цельной каппилярной крови. Соответственно уровень сахара ниже 3,3 ммоль/л следует расценивать как гипогликемию. Нельзя путать нормальный уровень сахара и целевой уровень гликемии, который устанавливает врач для конкретного пациента на определенный момент времени.

Гипогликемии существуют разные:

* бывают тяжелые гипогликемии, для купирования которых требуется помощь посторонних людей или медперсонала;

* легкие гипогликемии, которые купирует сам пациент (рисунок 1);

* а так же, так называемые «симптомные» гипогликемии – когда при быстром снижении уровня гликемии с высоких значений (например 16 ммоль/л) до нормальных значений (например до 5 ммоль/л), т.е. до такого уровня гликемии на котором компенсированного пациента ничего не беспокоит, возникают те же самые симптомы (рисунок 2).

источник

Хорошо известно, что компенсация диабета уменьшает риск развития и прогрессирования осложнений сахарного диабета (поражения глаз, почек и др.). У многих детей и подростков с диабетом переход на инсулиновую помпу сопровождается снижением и стабилизацией глюкозы в крови, то есть приводит к снижению гликированного гемоглобина.

Таблица 1. Преимущества от использования инсулиновой помпы

Еще одним преимуществом инсулиновых помп является снижение риска гипогликемий. У детей гипогликемия является частой и серьезной проблемой. При использовании помповой терапии количество эпизодов гипогликемии значительно уменьшается. Это происходит потому, что помповая терапия позволяет вводить инсулин очень маленькими порциями, что позволяет более точно дозировать инсулин, например для небольших перекусов у маленьких детей.

Врач и родители ребенка имеют возможность оптимально настроить свой базальный профиль введения инсулина в соответствии с индивидуальными потребностями. Использование временного базального профиля позволяет значительно снизить количество эпизодов гипогликемии при физических нагрузках, а также может с успехом быть применено при болезни или необъяснимой низкой гликемии в течение дня.

Используя помпу, вы будете делать меньше уколов. Несложно посчитать, что ребенок с диабетом, получающий минимум пять инъекций за день (три инъекции короткого инсулина на основные приемы пищи и две инъекции продленного инсулина утром и вечером), за год получает 1820 инъекций. В случае помповой терапии, при условии смены катетера каждые 3 дня, это количество снижается до 120 введений катетера в год. Это может быть особенно важно для маленьких детей в связи с боязнью инъекций.

При использовании помпы проще вводить инсулин. Для введения необходимой дозы инсулина достаточно установить количество вводимого инсулина и ввести его нажатием кнопки. Нет необходимости в дополнительной подготовке места инъекции, что может быть связано с дискомфортом, особенно если необходимо ввести инсулин вне дома. Использование пульта управления в некоторых моделях помп позволит ввести инсулин незаметно для окружающих, и никто не узнает, что у вас или вашего ребенка сахарный диабет.

У большинства маленьких детей требуется не только маленькая доза инсулина, но и маленький шаг изменения этой дозы. Например, если одной единицы (ЕД) инсулина на завтрак мало, а 1,5 — много. Слишком большой шаг введения инсулина (0,5 ЕД и больше) может способствовать значительным колебаниям глюкозы в крови в течение суток. Иногда родители маленьких детей разводят инсулин для получения более низкой концентрации, чтобы получить меньший шаг введения инсулина.

Это может привести к серьезным ошибкам при приготовлении и использовании разведенного инсулина. Некоторые современные модели помп позволяют вводить инсулин с точностью до 0,01 ЕД, что обеспечивает точное дозирование и простоту подбора дозы для достижения хороших показателей глюкозы в крови. Кроме того, в случае нестабильного аппетита у маленьких детей общая доза инсулина может быть распределена на несколько малых доз.

Современная помпа может ввести в 50 раз меньшую дозу инсулина, чем шприц-ручка.

Одна из проблем при использовании шприц-ручек или шприцев — это неодинаковый эффект от введения инсулина. Поэтому, несмотря на одно и то же количество инсулина и принятых углеводов, показатели глюкозы в крови могут быть различными. Это связано с рядом причин, в том числе с неодинаковым действием инсулина при его введении в различные места.

При использовании помпы инсулин вводится в одно и то же место в течение нескольких дней, поэтому его действие более равномерное. Так называемая вариабельность действия (неодинаковое действие в различные дни) продленных инсулинов также может быть причиной необъяснимых колебаний глюкозы в крови.

Еще одним преимуществом инсулиновых помп является улучшение самочувствия.

Родители детей, находящихся на помповой инсулинотерапии, часто отмечают значительное уменьшение тревоги, связанной с диабетом, по сравнению с родителями детей, находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии.

Помпа не работает за вас! Результат от использования инсулиновой помпы будет во многом зависеть от того, насколько вы умеете управлять диабетом и инсулиновой помпой. Отсутствие необходимых знаний в области самого диабета, регулярного самоконтроля, неумение управлять помпой, анализировать получаемые результаты и принимать решения по коррекции дозы может привести к кетоацидозу и ухудшению показателей глюкозы в крови и, следовательно, высокому уровню гликированного гемоглобина.

Если по каким-то причинам, которые мы рассмотрим ниже, инсулин перестал поступать в организм, очень быстро повышается уровень глюкозы в крови и быстро (через 2-4 часа) появляются кетоны. А уже через 3-5 часов состояние может резко ухудшиться, появиться рвота, что требует незамедлительного вмешательства. Развитие кетоацидоза может быть предотвращено, если люди с диабетом знают, как себя вести в той или иной ситуации (гипергликемия, появление кетонов и др.), и следуют правилам предупреждения кетоацидоза.

Таблица 2. Проблемы при использовании инсулиновой помпы

Конечно, существенной проблемой при использовании помповой инсулинотерапии является ее стоимость. Расходы на помповую терапию заметно больше, чем на традиционную инсулинотерапию. Расходы потребуются не только для приобретения помпы, но и для приобретения расходных материалов к ней (резервуары, инфузионные наборы). Для применения функции длительного мониторирования глюкозы в реальном времени необходимо использовать специальный сенсор, который также является расходным материалом и используется обычно в течение 6 дней.

На помпе риск кетоацидоза может быть выше, но его развитие может быть предотвращено, если люди с диабетом следуют стандартным правилам предупреждения кетоацидоза.

Недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки может быть проблемой при использовании помп, особенно у маленьких детей. Для введения катетера игла должна быть больше, чем для инъекции при традиционной инсулинотерапии. Недостаточная толщина подкожно-жировой клетчатки может приводить к загибу катетеров и возникновению риска развития кетоацидоза. Чтобы уменьшить риск загиба канюли, для установки катетера чаще используется область ягодиц, где подкожно-жировая клетчатка развита лучше, чем в области живота. Также применяются тефлоновые катетеры, которые вводятся под углом, либо короткие стальные, что также предотвращает загиб катетера.

У некоторых людей может происходить инфицирование в месте введения катетера. Чаще это наблюдается при нерегулярной замене инфузионной системы, недостаточной гигиене или склонности к бактериальным поражениям кожи (фурункулез и др.). В случае нагноения или воспаления в области установки катетера можно воспользоваться дополнительными средствами. У некоторых людей в месте установки катетера могут возникать липодистрофии.

Для предотвращения развития липодистрофии необходимо постоянно менять места введения инфузионных наборов, как это делается при традиционной инсулинотерапии. Также кожа маленьких детей может быть очень чувствительна к адгезивным материалам, используемым для фиксации катетера, в этом случае можно выбрать другой вид инфузионной системы или использовать дополнительные адгезивные средства.

Одной из причин нарушения подачи инсулина в организм может быть кристаллизация (изменения структуры) инсулина.

Это обычно происходит при длительном использовании инфузионной системы или при нарушении условий хранения инсулина, если помпа или инфузионная система подверглись действию слишком высоких или низких температур. Например, зимой трубка инфузионной системы может вылезти из-под одежды и инсулин в ней замерзнет, летом под действием прямых солнечных лучей инсулин в резервуаре или трубке может перегреться и также кристаллизоваться.

И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Д.Н. Лаптев

источник

Если бы не разрушительные последствия гипогликемии, лечение сахарного диабета было бы очень легким. Ф. Крейер Одним из самых древних, с позиции четких описаний симптомов, заболеваний является сахарный диабет (СД).

Если бы не разрушительные последствия гипогликемии,
лечение сахарного диабета было бы очень легким.
Ф. Крейер

Одним из самых древних, с позиции четких описаний симптомов, заболеваний является сахарный диабет (СД). Еще Гиппократ обращал внимание на сладкую мочу у молодых людей, резко худеющих, много пьющих и выделяющих жидкость и быстро погибающих по непонятным причинам. На протяжении многих столетий врачи только констатировали наличие данного заболевания, но помочь больному не могли. В 1921 г. доктора Ф. Бантинг и Г. Бест первыми получили экстракт из поджелудочной железы собак, который устранил гипергликемию и глюкозурию у таких пациентов. Через год были приготовлены первые коммерческие препараты инсулина. Но по-настоящему эра фармакологической «гонки» за лучший препарат инсулина началась только в 1953 г., когда Сангером была расшифрована химическая структура инсулина. За эти десятилетия фармакологический рынок инсулинов значительно изменился — от бычьих-свиных через генно-инженерные, к аналоговым инсулинам. О них и пойдет речь в данной статье.

СД является одним из самых распространенных среди эндокринопатий заболеваний. Основными задачами в лечении данной патологии являются поддержание нормального уровня гликемии и предотвращение возникновения и развития поздних осложнений, а также предупреждение гипогликемии.

В основе патогенеза данного заболевания лежат два эндокринных дефекта: нарушение продукции инсулина и периферическая резистентность к действию инсулина. Именно инсулинорезистентностью обусловлена избыточная печеночная продукция глюкозы, проявляющаяся, в частности, утренней гипергликемией. Создание и внедрение новых форм инсулина, обладающих улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, представляют собой один из способов добиться лучшего контроля гликемии и предупредить развитие гипогликемических состояний. Разработанная ранее схема интенсивной инсулинотерапии с использованием инсулинов длительного и средней продолжительности действия позволяет достичь относительной нормогликемии, но в то же время увеличивает риск развития гипогликемии как в дневное, так и в ночное время. Для инсулинов длительного и средней продолжительности действия характерна максимальная концентрация через 5–7 ч с момента введения, что повышает риск развития гипогликемии в ночные часы. Точность дозировок НПХ инсулина сильно варьирует из-за неадекватного ресуспендирования.

Действие человеческого инсулина короткого действия характеризуется медленным началом и большей продолжительностью по сравнению с эндогенным инсулином. Введение обоих препаратов (базис-болюсная терапия) сопровождается значительными колебаниями постпрандиальной гликемии и гликемии в ночное время. При создании аналогов инсулинов основной задачей было достижение максимальной приближенности по времени и интенсивности действия к эндогенному инсулину.

СД 2 типа — прогрессирующее заболевание. Фаза гиперсекреции инсулина сменяется фазой «истощения», в этот период возникает дефицит инсулина и пациент начинает нуждаться в инсулинотерапии.

Немало исследований посвящено изучению влияния гликемии на формирование поздних осложнений СД. В последнее время все больше внимания уделяется исследованию именно постпрандиальной гликемии. Многолетнее комплексное исследование NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) в США показывает, что даже при удовлетворительной компенсации СД, по данным гликозилированного гемоглобина (НbА1с), часто встречается гипергликемия после еды. Европейское эпидемиологическое исследование DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) показало, что постпрандиальная гипергликемия более тесно коррелирует с увеличением общей смертности, чем тощаковая гипергликемия. Многочисленными исследованиями доказан возрастающий риск острых сосудистых нарушений на фоне постпрандиальной гипергликемии: значительно возрастает риск развития инфаркта миокарда и инсульта, которые обусловливают примерно 70% смертельных исходов у лиц, страдающих СД 2 типа.

Гипогликемия одно из самых распространенных и тяжелых осложнений лечения СД. По последним данным, гипогликемия соответствует уровню глюкозы в плазме венозной крови в пределах от 3,5 до 2,8 ммоль/л, при этом значимостью клинических проявлений гипогликемии, таких как выраженное потоотделение, тремор рук, головокружение, сильное чувство голода, нарушения эмоционального состояния, диабетологи пренебрегают.

Причинами возникновения данного состояния могут служить следующие факторы:

  • пропуск приема пищи;
  • несоответствие времени приема пищи и применения сахароснижающих препаратов (введения инсулина);
  • передозировка инсулина;
  • избыточная физическая нагрузка;
  • прием алкоголя.

Современная наука достигла таких высот, что вчерашняя «мечта» — получение генно-инженерного человеческого инсулина и его широкое использование поставила перед разработчиками новую цель: получить инсулин с параметрами, превосходящими некоторые показатели человеческого инсулина. Ограничениями в применении человеческого инсулина короткого действия являются: медленное начало воздействия (пациент вынужден вводить его за 30–40 мин до еды), продолжительное действие, иногда до 12 ч (повышенный риск поздней гипогликемии). В начале 1980-х годов стала актуальной разработка аналогов инсулина, лишенных указанных выше недостатков. В отношении инсулинов короткого действия был максимально сокращен период полувыведения, что приблизило их к фармакодинамике нативного инсулина, инактивация которого происходит через 4–5 мин после поступления в портальную систему. Беспиковые аналоги инсулина способны постепенно и равномерно всасываться из подкожного депо и не вызывают ночных гипогликемий. Наиболее прогрессивные открытия последних лет: переход от кислых растворов инсулина к нейтральным, получение человеческих инсулинов с помощью ДНК-рекомбинантной технологии, создание аналогов человеческого инсулина, обладающих качественно новыми фармакологическими свойствами.

Аналоги модифицируют время действия человеческого инсулина для обеспечения физиологического подхода в инсулинотерапии и более удобны в использовании для пациента. Они дают возможность достичь баланса между достижением целевой гликемии и минимизацией риска гипогликемий.

Современные аналоги инсулина по длительности действия делятся на ультракороткие и пролонгированные. Имеются также комбинированные препараты аналогов, где представлена смесь ультракороткого и пролонгированного инсулина в фиксированном соотношении. К первым относятся: хумалог, ново- рапид пенфилл и апидра. К пролонгированным относятся лантус и левемир пенфилл. Комбинированные препараты — пенфилл, хумалог микс 25.

Инсулин лизпро (хумалог). В структуре хумалога изменена позиция лизина и пролина в 28-м и 29-м положении В-цепи соответственно, что сопровождается значительно более слабой спонтанной межмолекулярной ассоциацией, чем у растворимого человеческого инсулина. В силу этого хумалог намного быстрее всасывается из мест подкожных инъекций.

Изучение концентраций инсулина при введении человеческого короткого инсулина и хумалога здоровым добровольцам показало, что при назначении препаратов в одинаковой дозе и в одно и то же время достигается пиковая концентрация хумалога быстрее и при этом оказывается в 2 раза выше по сравнению с человеческим инсулином. Кроме того, препарат быстрее элиминируется и через 4 ч концентрация хумалога возвращается к исходным значениям, в то время как концентрация простого человеческого инсулина сохраняется в пределах 6 ч.

При сравнении аналога инсулина лизпро и инсулина короткого действия было отмечено, что хумалог значительно сильнее подавляет продукцию глюкозы печенью (рис. 1).

Это больше соответствует физиологическому раннему пику секреции инсулина. Таким образом, хумалог вызывает более выраженное снижение риска развития стойкой постпрандиальной гипергликемии.

Еще одно преимущество инсулина лизпро над простым человеческим инсулином короткого действия, по существу делающим действие инсулина более предсказуемым, а следовательно, облегчающим процесс адаптации дозы к пищевой нагрузке, — это отсутствие изменения длительности действия препарата в зависимости от увеличения дозы. Хорошо известно, что при применении простых человеческих инсулинов длительность их действия может увеличиваться от дозы, отсюда и средняя продолжительность действия — 6–8 ч, а иногда и до 12 ч (рис. 2). Проведенное исследование показало, что при увеличении дозы инсулина лизпро длительность действия его практически не изменяется и составляет максимум 5 ч, тогда как время действия простого инсулина сильно увеличивается при более высоких дозах. Таким образом, повышение дозы инсулина лизпро не повышает риска развития поздних гипогликемий.

Инсулин аспарт (новорапид пенфилл). Новорапид был получен путем замены пролина в 28-м положении В-цепи на аспарагин, что также способствовало ускорению диссоциации гексамеров инсулина на мономеры, быстрому их всасыванию из подкожно-жировой клетчатки.

Этот препарат инсулина более адекватно имитирует нормальный инсулиновый ответ на прием пищи. Присущий ему короткий период активности обусловливает слабый эффект между приемами пищи, что позволяет добиться более полного контроля гликемии после еды.

Результаты сравнительного действия базально-болюсной терапии аналогами инсулина (инсулина детемира и инсулина аспарта) с традиционными человеческими инсулинами (НПХ-инсулин и человеческим инсулином короткого действия) продемонстрировали значительное повышение качества контроля постпрандиальной гликемии (рис. 3).

Данное исследование продемонстрировало, что комбинированная терапия инсулинами детемир и аспарт позволяет практически полностью нормализовать суточный профиль гормона, улучшить показатель гликозилированного гемоглобина, существенно снизить риск развития гипогликемии, отмечено значительное уменьшение количества пиков и амплитуды колебания концентрации глюкозы крови. Средняя масса тела пациентов, находившихся на базально-болюсной терапии аналогами инсулина (детемир и аспарт), характеризовалась достоверно меньшим приростом за время динамического наблюдения.

Инсулин глулизин (апидра). Апидра представляет собой аналог человеческого инсулина ультракороткого действия, в котором в 3-м положении В-цепи аспарагин заменен на лизин, а в 29-м положении В-цепи лизин заменен на глутамин. По фармакодинамическим и фармакокинетическим свойствам, а также по своей биодоступности инсулин глулизин соответствует хумалогу, а по митогенной и метаболической активности не отличается от простого человеческого инсулина, что позволяет безопасно и длительно его использовать.

В обычном режиме апидру необходимо использовать в сочетании с инсулином длительного действия или аналогом базального инсулина. Aпидра характеризуется более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, чем обычный человеческий инсулин (регуляр), и позволяет пациентам с СД проявлять большую гибкость при применении инсулина во время приема пищи, нежели обычный инсулин регуляр. Препарат начинает действовать непосредственно после введения. При этом уровень глюкозы начинает снижаться через 10–20 мин после подкожного введения препарата. Для предотвращения гипогликемических состояний у пожилых людей рекомендуется вводить препарат сразу после приема пищи или непосредственно во время еды.

Короткое время действия препарата (3 ч) позволяет избежать эффекта «наложения»; таким образом предотвращается развитие гипогликемических состояний. Препарат может применяться у лиц с избыточной массой тела, так как его применение не сопровождается дальнейшей прибавкой в весе. Препарат характеризуется более быстрым наступлением пика действия по сравнению с инсулином регуляр и даже с инсулином лизпро.

Апидра обеспечивает большую гибкость в применении у тех пациентов, у которых индекс массы тела варьирует от показателей избыточного веса до выраженного ожирения. Висцеральное ожирение может влиять на скорость всасывания инсулина, делая прандиальный гликемический контроль затруднительным.

Инсулин детемир (левемир пенфилл). Левемир пенфилл является аналогом человеческого инсулина средней продолжительности действия, не имеет пиков действия и обеспечивает базальный гликемический контроль в течение 24 ч при двукратном введении. После подкожного введения детемир формирует ди-гексамеры, которые посредством С14-цепи жирной кислоты связываются с сывороточным альбумином уже в интерстициальной жидкости. После переноса через капиллярную стенку препарат повторно связывается с альбумином в циркулирующей крови. Поскольку биологически активной является только свободная фракция детемира, то связывание ее с альбумином и последующая медленная диссоциация обеспечивают пролонгированное и беспиковое действие. Левемир пенфилл характеризуется плавным действием и обеспечивает потребность больного в базальном инсулине. Он не требует встряхивания непосредственно перед введением [14, 20].

Инсулин гларгин (лантус). Препарат ультрадлинного действия — лантус — был получен путем замены аспарагина в 21-м положении А-цепи на глицин, кроме этого были добавлены две молекулы аргинина в С-конец В-цепи в положении 31 и 32. Данные изменения привели к смещению изоэлектрической точки молекулы с рН 5,4 до 6,7, следовательно уменьшилась растворимость препарата при физиологических значениях нейтральной среды подкожной клетчатки. Таким образом, лантус полностью растворим в слабокислой среде, но плохо растворим в нейтральной среде подкожно-жировой клетчатки. После введения лантус вступает в реакцию нейтрализации с образованием микропреципитатов, из которых в дальнейшем происходит высвобождение гексамеров инсулина гларгина и их диссоциация с образованием димеров и мономеров инсулина. Это обеспечивает постепенный выход гормона в кровь и его циркуляцию в кровеносном русле в течение 24 ч, что позволяет вводить его 1 раз в сутки. Добавление небольшого количества цинка обеспечивает кристаллизацию инсулина гларгина в подкожной клетчатке, дополнительно удлиняя время абсорбции.

Все перечисленные особенности данного аналога инсулина обусловливают его плавный «беспиковый» профиль действия. Начало действия после подкожного введения — через 1 ч, устойчивая концентрация инсулина в крови достигается через 2–4 сут после первого введения первой дозы. Независимо от времени введения лантуса (утром или вечером) и места введения (подкожная клетчатка руки, ноги или живота), средняя продолжительность действия составляет 24 ч [5], максимальная продолжительность — 29 ч. Аналог инсулина гларгин соответствует по эффективности воздействия физиологическому инсулину: стимулирует потребление глюкозы инсулинозависимыми периферическими тканями, особенно мышечной и жировой, ингибирует глюконеогенез, таким образом, снижает содержание глюкозы крови. Кроме того, инсулин гларгин, подобно эндогенному инсулину, подавляет липолиз в адипоцитах и протеолиз, усиливая синтез белка (рис. 4).

В исследованиях фармакокинетики лантуса доказано практически беспиковое распределение препарата, что позволяет максимально точно имитировать «базальную» секрецию эндогенного инсулина в течение суток, значительно снижает риск гипогликемии и вариабельность концентрации глюкозы. Сравнение фармакокинетики инсулина лантус, НПХ-инсулина и инсулина ультраленте представлено на рисунке 5.

Назначение пролонгированных аналогов инсулина оправдано как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа. Основное отличие данных препаратов в отсутствии прироста массы тела на фоне проводимой терапии и снижении количества ночных гипогликемий. Немаловажной является необходимость введения данного аналога инсулина однократно в сутки. Было проведено немало исследований, доказывающих эффективность и безопасность данного препарата. Среди них стоит отметить LANMET по применению аналога инсулина гларгин в сочетании с метформином у пациентов, страдающих СД 2 типа и ожирением [5]. Данное исследование выявило значительное снижение ночных гипогликемий, что достоверно позволяет нормализовать уровень суточной гликемии.

Также имеется ряд работ, посвященных сочетанной терапии лантусом и пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) у декомпенсированных пациентов. Авторы этих работ подтвердили сделанные прежде выводы и доказали целесообразность более раннего назначения инсулина гларгин [6, 9, 19]. Более позднее исследование ATLANTUS продемонстрировало возможность начала терапии лантусом как при лечении у врача эндокринолога, так и у врача общей практики. В Московском исследовании, проведенном под руководством М. Б. Анциферова, было показано, что интенсификация исходной терапии (ПССП, НПХ-инсулин) с добавлением лантуса позволяет улучшить контроль гликемии во всех группах [1].

Хумалог микс 25. Хумалог микс 25 — смесь, состоящая из 75% протаминизированной суспензии инсулина лизпро и 25% инсулина лизпро (хумалог). Данный аналог инсулина является препаратом с комбинированным по времени механизмом выделения. Среднюю продолжительность действия обеспечивает протаминизированная суспензия инсулина лизпро, что имитирует базальную секрецию инсулина, а 25% инсулина лизпро является компонентом с ультракоротким действием и снижает уровень гликемии после еды. Важно знать, что хумалог в смеси действует гораздо быстрее по сравнению с инсулином короткого действия, обеспечивает лучший контроль постпрандиальной гликемии [18] и, таким образом, более физиологический профиль по сравнению с инсулином короткого действия [4, 3, 10, 15, 18]. Миксты инсулинов рекомендованы для применения у пациентов, страдающих СД 2 типа. К данной группе относятся люди старшего возраста и, в большинстве своем, имеющие сниженную память. Поэтому возможность ввести инсулин непосредственно перед едой или сразу после еды крайне важна для них и значительно улучшает качество их жизни. В исследовании, проведенном у больных СД 2 типа в возрастной группе 60–80 лет с применением хумалога микс 25 в режиме введения непосредственно перед едой и после еды удалось достичь хорошей компенсации углеводного обмена при небольшом приросте веса и достаточно низкой частоте гипогликемии [7].

Рисунок 6. Сравнение эффективности хумалога микс 25 и лантуса у пациентов, получающих метформин

Исследования, посвященные сравнению действия хумалога микс 25 и хумулина М3, показали, что аналоговый инсулин снижает колебания постпрандиальной гликемии на 40% эффективнее, чем готовая смесь человеческого инсулина [2]; кроме того, сахароснижающий эффект не зависел от времени приема пищи. Последнее было подтверждено в ходе очень интересного и оригинального исследования, проведенного с участием пациентов, соблюдавших мусульманский пост Рамадан. В период данного поста по религиозным законам пищу можно принимать только после захода солнца и до его восхода. Таким образом, пациенты имели возможность принимать еду дважды в день. Больные получали хумалог микс 25 непосредственно перед едой или хумулин М3 за 30–40 мин до еды. Суточное мониторирование уровня гликемии показало, что более низкие показатели постпрандиальной гликемии и гликемии перед вечерним введением препарата были в группе пациентов, получавших хумалог микс 25. Утренние показатели гликемии достоверно не отличались [11]. Данная работа доказывает, что лизпро, входящий в состав данного аналога, более физиологично корректирует уровень постпрандиальной гликемии. В 2004 г. было проведено 32-недельное рандомизированное открытое перекрестное исследование по сравнению действия хумалога микс 25 (вводили 2 раза в день) и аналога пролонгированного инсулина лантус (вводили 1 раз в день) на фоне приема метформина (рис. 6, 7).

Достоверных отклонений в колебании гликемии после обеда не было выявлено, но отмечалось достоверное снижение колебаний уровня гликемии после завтрака на 65% и после ужина на 70% на фоне применения хумалога микс 25. В этой же группе была выше частота легкой гипогликемии [12]. Работа по изучению сравнительных влияний данных аналогов была продолжена в исследовании, которое подтвердило снижение колебания уровня глюкозы на фоне хумалога микс 25 на 25%. Тяжелой гипогликемии не было зарегистрировано ни в одном исследовании [13].

Рисунок 7. Сравнение частоты гипогликемий при лечении хумалогом и лантусом

Доза инсулина зависит от уровня гликемии, уровня НbА1c, массы тела. Начинать инсулинотерапию необходимо с малых доз для предотвращения гипогликемий. Согласно рекомендации Федеральной целевой программы «Сахарный диабет», 12 Ед инсулина следует вводить перед завтраком и 8 Ед — перед ужином, под контролем гликемии, при необходимости дозировка увеличивается по 2–4 Ед через 2–3 дня. Если пациент ранее получал хумулин М3, то начальная доза хумалога микс 25 будет 1 : 1. Чем больше избыточный вес у пациента, тем более выражена инсулинорезистентность и тем выше потребность в дозах инсулина. Начальная доза у таких больных составляет 0,4–0,8 Ед/кг/сут. Обычно аналог инсулина хумалог микс 25 требует, чтобы соблюдалось соотношение 50 : 50 применительно к утреннему/вечернему введению.

  1. Анциферов М. Б., Дорофеева Л. Г., Петранева Е. В. Применение инсулина гларгина (Лантус) в лечении сахарного диабета (опыт эндокринологической службы Москвы)// Фарматека. 2005. Т. 107. № 12. С. 24–29.
  2. Cryer P. E., Davies S. N., Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes// Diabetes Care. 2003; vol. 26: 1902–1912.
  3. DeWitt D. E., Hirsch I. B. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus. Scientific review// JAMA. 2003; 289: 2254–2264.
  4. Bethel M. A., Feinglos M. N. Insulin analogues: new therapies for type 2 diabetes mellitus// Curr. Diab. Rep. 2002; 2: 403–408.
  5. Fritsche A., Hoering H., Toegel E., Schweitzer M. HOE901/4001 Study Group. Treat-to-target with add-on basal insulin — can insulin glargin reduce the barrier to target attainment?// Diabetes. 2003; 52 (suppl.1): A119.
  6. Fritsche A. et al. Glimepiride combined with morning insulin glargin, bedtime NPH insulin, or bedtime insulin glargine in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized control trial// Ann.Intern. Med. 2003; 138: 952–959.
  7. Herz M. et al. The Mix25 Study Group. Comparable glycemic control with pre-meal of post-meal injection of Humalog Mix25 in elderly patients with type 2 diabetes. [Abstract book: 61st scientific sessions: June 22–26, 2001 in Philadelphia, Pennsylvania (USA) — Abstract 1823-PO.
  8. Herz M., Arora V., Campaigne B. N. et al. Humalog Mix25 improves 24-hour plasma glucose profiles compared with the human insulin mixture 30/70 in patients with type 2 diabetes mellitus// S.A.fr. Med. J. 2003; 93: 219–223.
  9. Gerstein H. C., Yale J-F., Harris S. B. et al./ A randomized trial of early glargine use to achieve optimal A1c levels in insulin Na_ve people with type 2 diabetes mellitus. Presented at the 65th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes Association. San Diego, Califormia (USA). 2005.
  10. Jacobsen L. V., Sogaard B., Riis A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a premixed formulation of soluble and protamine-retarded insulin aspart// Eur.J.clin.Pharmacol. 2000; 56: 399–403.
  11. Mattoo V., Milicevic Z., Malone J.K. et al. For the Ramadan Study Group. A comparison of insulin lispro Mix25 and human insulin 30/70 in the treatment of type 2 during Ramadan// Diabetes Res. C / in Pract. 2003; 59: 137–143.
  12. Malone J. L., Kerr L. F., Campaigne B. N. et al. For the Lispro Mixture-Glargine Study Group. Combined therapy with insulin Lispo Mix 75/25 plus metformin or inslulin glargine plus metformin: a 16-week, randomized, open-label, crossover study in patients with type 2 diabetes beginning insulin therapy// Clin. Ther. 2004; 26: 2034–2044.
  13. Malone J. L., Bai S., Campaigne B. N. et al. Twice-daily pre-mixed insulin rather than basal insulin therapy alone results in better overall glycaemic control in patients with type 2 diabetes// Diabet.Med. 2005; 22: 374–381.
  14. Pieber T. R., Plank J. Goerzer E. et al. Duration of action, pharmacodynamic profile and between-subject variability of insulin detemir in subjects with type 1 diabetes// Diabetologia. 2002; 45 [Suppl.2]: 254.
  15. Roach P., Woodworth J. R. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of insulin lispro mixtures// Clin.Pharmacokinet. 2002; 41: 1043–1057.
  16. Roach P., Yue L., Arora V. For the Humalog Mix25 Study Group. Improved postprandial glycemic control during treatment with Humalog Mix25, a novel protamine-based inslulin lispro formulation// Diabetes Care. 1999; 22: 1258–1261.
  17. Roach P., Trautmann M., Arora V. et al. For the Mix25 Study Group. Improved postprandial blood glucose control and reduced nocturnal hypoglycemia during treatment with two novel insulin lispro-protamine formulations, insulin lispro mix25 and insulin lispro mix50// Clin.Ther. 1999; 21: 523–534.
  18. Rolla A. R. Insulin analog mixes in the management of type 2 diabetes mellitus// Pract.Diabetol. 2002; 21: 36–43.
  19. Rosenstock J., Schwarts S. L., Clark C. M. et al. Basal insulin therapy in type 2 diabetes: 28-week comparison of insulin glargin (HOE 901) and NPH insulin// Diabetes Care. 2001; 24: 631–636.
  20. Vague P., Selam J. L., Skeie S. et al. Insulin detemir is associated with more predictable glycaemic control and reduced risk of hypoglycaemia than NPH insulin in patients with type 1 diabetes on a basal-bolus regimes with premeal insulin aspart// Diabetes Care. 2003; 26: 590–596.

А. М. Мкртумян, доктор медицинских наук, профессор
А. Н. Оранская, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

источник

Содержание

  1. Первый прием у гинеколога при беременности: к чему быть готовой
  2. Когда идти
  3. Поход к гинекологу для установления беременности: что нужно помнить
  4. Как подготовиться
  5. Что будут спрашивать
  6. Как ведется осмотр
  7. Как устанавливается срок предполагаемых родов
  8. Когда идти при нерегулярных месячных к гинекологу с подозрениями на беременность
  9. Назначит ли гинеколог дополнительные анализы
  10. Как проходит обследование при беременности ранних сроках
  11. Что позволяет выявить гинекологический осмотр
  12. УЗИ
  13. Куда идти становиться на учет?
  14. Осмотр у гинеколога на поздних сроках беременности
  15. Гинекологическое обследование беременных – список стандартных процедур
  16. Осмотр и сбор анамнеза гинекологом
  17. Когда в первый раз идти к врачу при беременности?
  18. Анализы на 1 (первом) месяце беременности:
  19. Тест на беременность
  20. Необходимые анализы и обследования

Первый прием у гинеколога при беременности: к чему быть готовой

первый прием у гинеколога при беременностипервый прием у гинеколога при беременности
Поход к врачу во время беременности – волнительный период для каждой женщины. Тем более, если это первый визит после долгожданных двух полосок. Чтобы не было лишних беспокойств, стоит узнать, как подготовиться к посещению доктора.

Когда идти

Важно чтобы визит к врачу при установлении беременности был хорошо спланирован. Возьмите с собой необходимые вещи, как при обычном осмотре.

Зачастую девушки могут примерно определить сроки беременности самостоятельно. Поэтому стоит выделить следующие причины, когда идти к врачу:

  • узнали о беременности;
  • кровянистые выделения;
  • боли внизу живота;
  • для установки беременности (если самостоятельно не получается).


На первом приеме нужно иметь с собой медицинскую карту, страховой полис, паспорт, пеленку и гинекологический набор. В этот день придется вспомнить первый день последней менструации, и наличие генетических заболеваний родственников будущих родителей.

Поход к гинекологу для установления беременности: что нужно помнить

первый прием у гинеколога при беременностипервый прием у гинеколога при беременности
Женщина должна посетить гинеколога первый раз на сроке до 12 недель. Чаще всего это происходит на 6-7 неделе, когда наблюдается задержка менструации.

Как подготовиться

Первый поход к гинекологу при беременности волнительный для женщины, и она может забыть обо всем, что хотела спросить. Стоит заранее продумать вопросы и, желательно, записать их.

первый прием у гинеколога при беременностипервый прием у гинеколога при беременности
Среди основных вопросов специалисты отмечают:

  • прием фолиевой кислоты;
  • сбалансированное питание и набор веса;
  • проявление токсикоза;
  • загруженность на работе;
  • интимная жизнь;
  • физическая активность;
  • признаки прерывания беременности.

Вопросы в комплексе играют важную роль при беременности. Фолиевая кислота – это необходимый элемент в жизни каждой женщины, а тем более в положении. При планировании беременности ее следует принимать на заблаговременно — за полгода до зачатия.


До 12 недели ежедневная доза фолиевой кислоты должна составлять не менее 400 мг, ведь он напрямую влияет на нервную систему ребенка

В плане питания также стоит придерживаться золотой середины. При наборе лишнего веса беременной будет тяжело ходить, и ребенок родится слишком большой. Другая сторона этой медали – недоедание. Так поступают девушки, которые боятся набрать лишний вес. Подобное поведение может спровоцировать недоразвитие различных органов и систем малыша.

К первому походу к врачу токсикоз дает о себе знать, поэтому следует спросить, как облегчить его проявления. Вопрос о ведении интимной жизни следует обсудить с лечащим врачом. Существуют показания, которые могут повлиять на прерывание беременности.

Что будут спрашивать

первый прием у гинеколога при беременностипервый прием у гинеколога при беременности
Перед тем, как сделать осмотр, врач обязательно проведет беседу с пациенткой. При первом визите к доктору заводится обменная карта. Во время всего периода беременности она должна находиться у женщины. Пациентке придется заполнить анкету, где указывают информацию о себе, о заболеваниях хронических, гинекологических и генетических. Расспрашивают также о состоянии здоровья отца ребенка.


Будьте готовой к тому, что это будет откровенная беседа, и отвечать на вопросы надо честно. В противном случае ложь может отрицательно повлиять на ребенка.
К вопросам, вызывающим у беременных недоумение, следует отнести::

  1. когда начала вести половую жизнь;
  2. какая беременность/ребенок по счету;
  3. были ли аборты или выкидыши;
  4. первый день последних месячных.

Читайте также: Значение мужского имени Фидель

Одними из самых важных вопросов считаются те, с помощью которых можно узнать предпосылки к развитию у малыша гестационного диабета и преэклампсии.

Условия труда беременной также интересуют врача. Сегодня, кроме работы с токсическими веществами, опасными считаются профессии бизнес-леди, продавца, оператора за телефоном и компьютером. Проблема заключается в постоянном сидячем положении, нахождении на ногах и излучении из техники.

Как ведется осмотр

первый прием у гинеколога при беременностипервый прием у гинеколога при беременности
Обследование при беременности начинается с установки роста и веса беременной женщины. При первом визите осмотр на кресле является обязательным, как бы женщины этого не избегали. Врач должен определить, не находится ли матка в гипертонусе.

Нужно будет пройти и медосмотр у других узких специалистов:

  • оториноларинголог;
  • терапевт;
  • невропатолог;
  • окулист.

Не стоит пренебрегать такими, казалось бы, формальностями. Такое обследование проходят в начале, в середине и конце беременности.

Как устанавливается срок предполагаемых родов

Чтобы установить предполагаемую дату родов используют преимущественно два варианта, и для обоих нужно знать первый день последних месячных (ПДПС).

  1. К ПДПС добавить 280 дней или 40 недель.
  2. От ПДПС отнять три месяца и добавить неделю.

Это лишь предварительные данные, и предполагаемая дата родов может колебаться в пределах 10-14 дней.

Когда идти при нерегулярных месячных к гинекологу с подозрениями на беременность

первый прием у гинеколога при беременностипервый прием у гинеколога при беременности
При нерегулярных месячных стоит показываться врачу не реже, чем два раза в год.

Если есть подозрения на беременность, обязательно обращайтесь к гинекологу, даже если не уверенны в своем положении.

Самостоятельно установить наличие гестации при нерегулярном цикле практически невозможно.

Назначит ли гинеколог дополнительные анализы

Кроме стандартного на протяжении всей беременности комплекса исследований, могут быть назначены дополнительные анализы.

Показания для дополнительного обследования:

  • беременность протекает с осложнениями;
  • сердечная или почечная недостаточность у матери;
  • подозрение на сахарный диабет.

Как проходит обследование при беременности ранних сроках

При постановке на учет, и еще несколько раз за все время беременности врач обязательно проводит осмотр в гинекологическом кресле с помощью специальных зеркал. Процедура не очень приятная, но если вы расслабитесь, то дискомфорта не почувствуете.

Что позволяет выявить гинекологический осмотр

  1. Гинеколог осматривает внешнее состояние половых органов, затем вводит зеркала для осмотра состояние влагалища, шейки матки внутри. Это позволяет выявить очаги воспаления, эрозии, наличие полипов и других новообразований.
  2. Врач осматривает состояние наружного зева матки, по внешнему виду можно определить риск возможной угрозы выкидыша, выявить истмико-цервикальную недостаточность.
  3. Гинеколог оценивает характер влагалищных выделений – примеси крови свидетельствуют о сильном воспалительном процессе, возможной угрозе прерывания беременности, гнойные, пенистые выделения свидетельствуют о половых инфекциях.
  4. Обязательно берут мазки на флору с поверхности влагалища, цервикального канала, влагалища для выявления патогенных микроорганизмов, воспалительных процессов, половых инфекций.
  5. Врач берет образцы материала с поверхности шейки матки и свода влагалища для цитологического исследования – этот метод диагностики позволяет выявить наличие раковых клеток, определить гормональный статус.
  6. После осмотра при помощи зеркал гинеколог проводит исследование руками для определения положения и размера матки, оценки состояния яичников, шейки матки и маточных труб.
  7. Помимо осмотра и сбора анамнеза, при первом посещении измеряют вес, рост, размер таза, фиксируют артериальные показатели, проводят пальпацию молочных желез.

После первого осмотра гинеколог определяет срок беременности и предполагаемую дату родов, в дальнейшем проводит оценку самочувствия мамы, контролирует развитие плода.

Помните, любые обследования у гинеколога абсолютно безопасны, не причиняют вреда вашему здоровью, не могут стать причиной выкидыша, никак не влияют на развитие плода. Все сложные исследования проводят только после вашего письменного соглашения.

УЗИ

Не стоит делать УЗИ на очень раннем сроке – это может привести матку в тонус. Лучше всего обследовать репродуктивные органы на 6-7 неделе. В это время у малыша уже будет биться сердце. При хорошем состоянии УЗИ можно делать до 12 недель. Идеальное время для проведения УЗИ – 10 неделя . На ранних сроках УЗИ проводят при возможности развития каких-либо патологий плода.

Читайте также: На какой неделе (сроке) уходят в декретный отпуск: как рассчитать дату?

Куда идти становиться на учет?


Следует понимать, что наблюдение беременности потребует частого посещения женской консультации или частной клиники, поэтому удобнее всего встать на учет по месту жительства. Иногда просто не реально посещать поликлинику по месту прописки, если вы работаете или учитесь в другом городе.

Возможность выбрать платного врача или гинеколога из районной государственной поликлиники остается за вами. Здесь решающую роль могут сыграть надежность учреждения и рекомендации знакомых, подруг, которые уже обращались в ту или иную клинику. В женской консультации по существующим стандартам ведение беременности будет абсолютно бесплатным (не считая анализов и дополнительных обследований). При этом вам придется пожертвовать личным временем, потраченным на ожидание в очередях.

Обращаясь в частную клинику, надо уточнить возможность предоставления больничных листов. Как только вы встали на учет, ответственность за благоприятное протекание вашей беременности ложится на специалиста.

Осмотр у гинеколога на поздних сроках беременности

Мазок на флору и цитологию берут еще несколько раз в течение беременности, поскольку у будущих мам часто обостряются хронические болезни, да и к новым инфекциям организм сильно восприимчив из-за ослабленного иммунитета. Но ряд процедур проводят при каждом визите в женскую консультацию.

Гинекологическое обследование беременных – список стандартных процедур

  • Измерение артериальных показателей, частоты сердечных сокращений;
  • взвешивание, обязательно отмечают увеличение веса, соответствие показателей сроку беременности;
  • после 14-15 недели – измерение окружности живота, высоты матки;
  • с 15 недели обязательно врач прослушивает, как бьется сердце малыша, на этом сроке это можно сделать при помощи стетоскопа;
  • пальпация живота для определения тонуса матки, положения плода.

График посещения врач составляет индивидуально, все зависит от общего состояния, возраста женщины, показателей протекания беременности. Если все в порядке, то визиты к гинекологу будут не чаще раза в месяц, после 28 недели – каждые 14-15 дней, а с 36 недели ходить в больницу нужно еженедельно.

Осмотр и сбор анамнеза гинекологом

Чтобы поставить на учет по беременности, доктор проведет стандартный осмотр и гинекологический осмотр на кресле. Он оценит состояние внутренних органов и их готовность к вынашиванию малыша, измерит необходимые параметры таза, окружность талии, вес и рост.

Важными являются показатели артериального давления и частота пульса. Эти значения будут измеряться при каждой последующей явке в кабинет врача.

Осмотр беременной на гинекологическом кресле проводится при постановке на учет и далее в 30 недель (см. также: 30 недель беременности — сколько это месяцев?). Без особых показаний в этой процедуре нет необходимости. Не стоит опасаться внутреннего осмотра, действия доктора будут предельно аккуратными и безопасными для вас и вашего малыша. Врач возьмет мазок на микрофлору, анализы на инфекции, передающиеся половым путем, онкоцитологию.

Сбор подробного гинекологического анамнеза является неотъемлемой частью первого визита к врачу. Вопросы о начале первой менструации и половой жизни, перенесенных операциях, количестве беременностей и родов, осложнениях являются значимыми и заносятся в обменную карту беременной. Также доктор расспросит о наследственных и хронических заболеваниях. Здоровью папы будущего ребенка уделяется особое внимание. Ему тоже придется пройти ряд обследований и сдать необходимые анализы.

Когда в первый раз идти к врачу при беременности?

Итак, у вас в руках положительный тест на беременность. Вы узнали, что же делать дальше, когда нужно идти в первый раз к врачу? Ответ будет звучать утвердительно: как можно раньше, не затягивая с этим мероприятием. Тест только дает информацию о повышенном ХГЧ, не раскрывая нюансы этого показателя. Например, при внематочной беременности все начальные признаки на ранних сроках соответствуют норме и определить данную патологию под силу только акушеру-гинекологу.

Не стоит забывать и о том, что на запись к доктору в женскую консультацию тоже понадобится время. Оптимальным вариантом для обращения к врачу будет срок 4-6 недель. Если по каким-то причинам вы не можете попасть на прием в ближайшее время, следует сделать это до наступления 12 недели.

Читайте также: Признаки второй беременности: как распознать первые симптомы

Доктор проведет наружное и внутреннее обследование, назначит необходимые анализы. Также потребуется проведение УЗИ и анализ на уровень ХГЧ. Далее по результатам диагностики будет ясно, беременны вы или нет.

Анализы на 1 (первом) месяце беременности:

анализ крови на СПИД, сифилис, гепатит, группу крови и резус-фактор (если у мужа положительный, а у женщины отрицательный резус-фактор, то обязательными будут каждые две недели анализы крови на антитела);
общий и биохимический анализ крови;
общий анализ мочи на содержание сахара, белка, белых кровяных телец, красных кровяных телец и бактерий;
мазок из влагалища.

По показаниям:
анализы на урогенитальные инфекции и анализ на гормоны;
тест на обнаружение сахарного диабета у беременных или склонности к сахарному диабету – у женщин, которые прежде рожали детей с чрезмерным весом.

Нужно будет пройти следующих специалистов: терапевта, окулиста, отоларинголога, стоматолога, а также сделать электрокардиограмму (ЭКГ).

Посещать гинеколога беременная женщина должна раз в месяц. К каждому посещению врача необходимо сдавать общий анализ мочи, по которому гинеколог будет оценивать работу почек беременной.

72

Для кого-то беременность является долгожданным явлением, а некоторых девушек вводит в панику и состояние шока. Не зависимо от эмоционального состояния возникает вопрос, когда идти к врачу при беременности – сразу же после положительного теста, или можно немного подождать? Стоит ли оттягивать с посещением гинеколога и чем это может быть чревато?

Тест на беременность

Прежде чем посещать специалиста, рекомендовано провести тестирование на беременность в домашних условиях. Для этого в любой аптечной сети необходимо приобрести специальный тест. Определение беременности происходит в результате появления в моче гормона хорионический гонадотропин. Его выработка возможна только во время беременности, что позволяет установить наличие плода уже на раннем сроке. С каждым днем уровень этого гормона увеличивается и достигает максимума на 12 неделе.

Проводить тест можно с первого дня задержки. Делать его необходимо утром, когда концентрация гормона, который повышается при беременности, максимальная. Одна полоска обозначает отсутствие беременности, две – её наличие. Если на тесте не четко проявилась вторая полоска, тестирование необходимо повторить через день. Существует большой выбор, среди которых можно выделить струйные, которые можно проводить в любое время суток из-за высокой чувствительности — 10 мМе/мл.

Ложные результаты тестирования чаще всего появляются при несоблюдении правил инструкции теста. Держать полоску в моче необходимо строго указанно время и оценивать результат сразу, а не через несколько часов. В таком случае тестирование необходимо повторить или обратиться к специалисту, который назначит анализ крови на ХГЧ.

Необходимые анализы и обследования

При первом посещении женской консультации приготовьтесь получить направления на всевозможные анализы, ведь определить состояние здоровья будущей мамы очень важно для дальнейшего наблюдения за беременностью. К таким анализам относятся:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи для оценки работы почек;
  • анализ крови на свертываемость;
  • резус-фактор крови;
  • анализ на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;
  • исследование на ЗППП: токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус, папилломавирус, хламидиоз, уреа- и микоплазмоз, гарднереллез.

При необходимости врач назначит дополнительные анализы для выявления скрытых хронических заболеваний или вновь появившихся при беременности (например, гестационного диабета). Пациентка получает направления на осмотр более узкими специалистами:

  • отоларингологом;
  • стоматологом;
  • офтальмологом;
  • терапевтом.

Все обследования направлены на установление более четкой картины состояния беременной и выявления возможных патологий на ранних сроках. Вам стоит запастись терпением и пройти все необходимые назначения. Столь доскональное обследование проводится лишь в начале беременности. Далее при каждой явке будет требоваться только анализ мочи.

Источники

  • https://justmama.online/diagnostika/pervyj-priem-u-ginekologa.html
  • https://its-kids.ru/osmotr-beremennoj-ginekologom-na-raznyh-srokah.html
  • https://sertimed.ru/on-what-week-it-is-necessary-to-go-to-the-doctor-im-pregnant-when-i-go-to-the-doctor/
  • https://VseProRebenka.ru/beremennost/zdorove-mamy/kogda-idti-k-vrachu-pri-beremennosti.html

Понравилась статья? Поделить с друзьями: