Петрова м с и подагра

Подагра: современные аспекты диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Сухих Ж. Л., Штонда М. В., Петров С. А., Воробьева Е. П.

Подагра – заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением концентрации мочевой кислоты (МК) в крови (гиперурикемия) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах [5].

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Сухих Ж.Л., Штонда М.В., Петров С.А., Воробьева Е.П.,

к.м.н. Сухих Ж.Л., к.м.н. Штонда М.В., к.м.н. Петров С.А., Воробьева Е.П.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Подагра: современные аспекты диагностики и лечения

Подагра — заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением концентрации мочевой кислоты (МК) в крови (гиперурикемия) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах [5].

Подагра является одной из старейших болезней, описанных в медицине. Гиппократ в V веке до н. э. назвал подагрой (от podos — стопа и agra — капкан, ловушка) приступ острых болей в стопе. В V веке н. э. Глен описал связь тофусов с артритом, и только в середине ХХ века была установлена связь подагры с кристаллами моноурата натрия (МУН). Описание симптоматики острого подагрического приступа принадлежит английскому врачу Сиденга-му (Th. Sydenham «Трактат о подагре», XVII век). Как заболевание подагру выделил другой клиницист — (арро, который впервые отделил хронический подагрический артрит от ревматоидного артрита. Трудно найти заболевание, имеющее столько художественных описаний: «болезнь королей», «пиратская болезнь», «капля яда» [13].

(иперурикемию выявляют у 4-12% населения, однако подагрой страдают 0,1-1%. Риск возникновения подагры нарастает по мере увеличения содержания мочевой кислоты

в сыворотке крови. При уровне МК в сыворотке крови 0,42-0,47 ммоль/л количество случаев подагры составляет 20 на 1000; при уровне МК 0,54-0,59 ммоль/л — 198 случаев на 1000; при содержании МК более 0,6 ммоль/л — 305 случаев на 1000 [10]. Именно у пациентов с высоким уровнем МК отмечается более тяжелое течение подагры, проявляющееся поражением большего количества суставов, а также склонностью к затяжному воспалительному процессу в суставах [8]. Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин. Соотношение мужчин и женщин, страдающих подагрой, составляет 7:1. Пик заболеваемости регистрируется в 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше — у женщин. В последние годы отмечено поразительное учащение подагры у женщин, связанное не только с постменопаузальным периодом и прекращением урикозури-ческого действия эстрогенов, но и с

сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия.

Уместным будет употребить известный афоризм «Партнерами гиперурикемии являются друзья изобилия» [6]. [иперурикемия ассоциирована с дислипидемией, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, инсулинорезистентно-стью, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями [15]. Насонова В.А. впервые выявила поли-морбидность подагры, а именно ее связь с метаболическим синдромом [9]. В исследовании NHANESI обнаружена независимая связь между гиперурикемией и ростом сердечно-сосудистой летальности. Двенадцатилетнее исследование (РША) показало, что концентрация МК в сыворотке крови является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Кроме того, подагра характеризуется типичными изменениями системы регуляции агрегатного состояния крови.

Согласно МКБ Х пересмотра, в рубрику «подагра» (М10) включены:

• Идиопатическая подагра(М 10.0)

• Лекарственная подагра (М 10.2)

• Подагра, обусловленная нарушением почечной функции (М 10.3).

Другие кристаллические артро-

патии (М 11) подразделяются на наследственные, идиопатические и ар-тропатии при других заболеваниях.

Основные клинические проявления подагры [10]:

— рецидивирующие атаки острого артрита;

— накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;

В развитии подагры выделяют три стадии:

1. Острый подагрический приступ (артрит);

2. [енерализованная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;

3. Хроническая тофусная подагра.

Началом подагры считают острый приступ подагрического артрита, однако из анамнеза у некоторых пациентов можно выяснить, что до подагрического артрита у них был один или несколько приступов почечной колики, обусловленных уратным не-фролитиазом. «Суставная атака» при первичной подагре чаще возникает на пятой декаде жизни, появление ее в более раннем возрасте дает возможность предположить наличие у пациента ферментативного дефекта метаболизма уратов.

Острый подагрический приступ чаще всего бывает спровоцирован

травмой (потертостью — ношением обуви малого размера), приемом избыточного количества алкоголя (особенно пива и вина, — в них содержится молибден, являющийся кофактором фермента ксантиноксидазы, трансформирующей ксантин в гипок-сантин — непосредственный предшественник МК), острыми инфекционными заболеваниями, хирургическими вмешательствами и др. Переохлаждение может играть триггерную роль, особенно в дебюте заболевания.

Суставная атака возникает внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (предположительно в покое, когда уменьшается гидратация тканей и снижается скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму, приводящие к перенасыщению суставной жидкости МК) [13]. Обычно первый приступ развивается по типу моноартрита 1-го плюснефалангового сустава, в то же время возможно поражение голеностопных и коленных суставов. Боли носят выраженный характер и резко усиливаются при давлении на сустав. Исследователь Th. Sydenham, сам страдавший подагрой, так описывал свои ощущения во время острого приступа подагры: «Боль как будто то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости, как собака. ». Болевой приступ настолько выражен, что невыносимо прикосновение простыни к поражен-

ному суставу (симптом «простыни»). Острый артрит большого пальца стопы (плюснефалангового или межфа-ланговых суставов) выявляется почти у всех пациентов с подагрой. Менее типично возникновение поражения локтевых суставов (4%), лучезапяст-ных (11%) и суставов кистей (5%). У женщин в дебюте заболевания подагрой чаще развивается олиго- или полиартрит (34%), зафиксировано поражение суставов кистей.

Быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума за несколько часов, объективно проявляется гиперемией в области сустава и столь выражено, что напоминает флегмону [13]. Обычно острый подагрический артрит сопровождается лихорадкой, увеличением СОЭ и лейкоцитозом. Приступ подагры, как правило, завершается через 3-7 суток.

По мере прогрессирования заболевания подагрические атаки постепенно учащаются и становятся более длительными. У некоторых пациентов подагра протекает без светлых промежутков на фоне быстрого формирования тофусов.

Межприступная («интервальная») подагра — это хроническое заболевание, характеризуется постепенным вовлечением в патологический процесс мелких суставов нижних и верхних конечностей. Болевой синдром при «интервальной» подагре выражен

в меньшей степени, чем при остром подагрическом артрите. У пациентов выявляется тугоподвижность суставов, хруст в суставах, дефигурация за счет пролиферативных изменений в мягких тканях суставов. Самым неблагоприятным вариантом течения подагры считается тот, который связан с остеолизом костной ткани. При данной форме подагры ограничена подвижность вовлеченных в процесс суставов.

Хроническая тофусная подагра характеризуется наличием тофусов, хроническим артритом, поражением почек и мочекаменной болезнью (МКБ). За хронический артрит при подагре принимаются воспалительные явления в суставах длительностью более 3 мес. Тофусы являются депозитами кристаллов МУН различных размеров. Излюбленным местом их локализации являются структуры сустава, почки, кожа. Возможно образование тофусов практически во всех органах и тканях. Образование тофусов является облигатным процессом для подагры. В суставах тофусы могут обнаруживаться уже после первого эпизода подагры. Без лечения подагры данной формы то-фусы развиваются у 50% пациентов. Часто тофусы располагаются в области пальцев кистей, стоп, коленных суставов, ушных раковин. Кожа над тофусом может изъязвляться, что сопровождается спонтанным выделением пастообразного содержимо-

го тофуса белого цвета. Ошибочное определение этого содержимого как гнойного отделяемого может приводить к необоснованным хирургическим вмешательствам [1]. Раннее появление тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики, при заболеваниях почек, сопровождающихся выраженной гиперурикемией.

При подагре почки вовлекаются в патологический процесс, по данным различных авторов, в 30-45% случаев. Клинически поражение почек проявляется мочекислой нефро-патией и уратным нефролитиазом. Различают острую и хроническую мочекислую нефропатию.

Острая мочекислая нефропатия характеризуется преципитацией кристаллов МК в почечных канальцах, собирательных трубочках и лоханках почек. Острая мочекислая нефропатия быстро проходит, но имеет тенденцию к повторению. Провоцирующие факторы острой моче-кислой нефропатии: значительная физическая нагрузка, тепловые процедуры, употребление богатой пуринами пищи, особенно в сочетании с алкоголем. Подобное поражение почек возникает при гиперпродукции МК при лечении цитостатиками онкологических заболеваний, после радиационной терапии, особенно

при лечении злокачественных лим-фом. Острая мочекислая нефропа-тия может способствовать развитию острой почечной недостаточности. Особенностью мочекислой нефро-патии является сочетание выраженной гиперурикемии и значительной гиперурикозурии [10,11].

Хроническая подагрическая не-фропатия может проявляться в форме:

— хронической гиперурикозури-ческой персистирующей обструктив-ной тубулярной нефропатии;

— хронического интерстициально-го нефрита;

В течении хронической подагрической нефропатии выделяют три стадии:

1) гиперурикозурическую (гипе-рурикозурия при часто нормальном или повышенном уровне МК в плазме крови);

2) гиперурикемическую (гипреури-кемия при нормальной или незначительно повышенной экскреции МК. В этой стадии отмечается никтурия, снижение относительной плотности мочи. Почка уже не способна компенсировать повышенную уратную нагрузку);

3) азотемическую (значительная гиперурикемия, низкая суточная экскреция МК, повышение содержания креатинина в плазме крови и снижение клубочковой фильтрации, что свидетельствует о наличии у пациен-

та хронической почечной недостаточности — ХПН).

Другие формы уратной нефропатии отличаются наличием диффузных или тофусоподобных включений уратов в почечную ткань и прежде всего в интерстиций мозгового вещества почки.

Медленно развивающийся хронический интерстициальный нефрит -один из наиболее частых вариантов подагрической почки.

ХПН отличается медленным про-грессированием, особенно при исходном уровне креатинина крови, не превышающем 440 ммоль/л (ХПН IIA). Терминальная уремия возникает у 4% пациентов. Она развивается значительно позже, чем у пациентов с ХПН, обусловленной другой патологией почек. Gutman A.B., в течение 20 лет изучавший исходы подагры, указывает, что 1/4 пациентов с подагрой погибают от ХПН, причиной которой являются гломерулонефрит, поликистоз и нефросклероз [14].

Урикозурическая олигоурическая почечная недостаточность в сочетании с постренальной обструкцией, повышенная экскреция МК с мочой — основные факторы образования мочекислых камней. 10-20% пациентов с подагрой страдают МКБ, при этом у ряда пациентов почечная колика развивается еще до первой подагрической атаки. Кроме перенасыщения мочи МК для камнеобра-

зования необходимо наличие стойкого закисления мочи.

Важную роль в патогенезе подагрической нефропатии отводят нарушению липидного обмена. [иперли-пидемию рассматривают как один из факторов прогрессирования подагрического нефрита и проявления нефро-тического синдрома. Подтверждает это частота и степень р-липопротеинемии и триглициридемии, нарастающие по мере прогрессирования почечной недостаточности. Развитие гиперли-попротеинемии способствует про-грессированию системного атеро-склеротического поражения, склерозу клубочков и сморщиванию почек с развитием артериальной гипертензии.

Классификационные критерии острого подагрического артрита:

A. Наличие характерных кристаллов МК в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов МК в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

B. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

— максимальное воспаление сустава в первый день;

— наличие более чем одной атаки острого артрита в анамнезе;

— гиперемия кожи над пораженным суставом;

— припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;

— одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

— одностороннее поражение суставов стопы;

— асимметричный отек суставов;

— субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);

— отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости [10].

в стационаре и поликлинике

Лабораторные исследования: определение концентрации МК в сыворотке крови. Диагностическая ценность гиперурикемии невелика — она является не фактором исключения или подтверждения подагры, а лишь маркером нарушения пуринового обмена. [иперурикемию выявляют у большинства пациентов с подагрой. Однако следует помнить, что у значительного количества лиц с гиперу-рикемией подагра не развивается. В период острой подагрической атаки у 50% пациентов содержание МК снижается, поэтому сывороточная концентрация МК не может служить критерием исключения или подтверждения подагры. Определять концентрацию МК в суточной моче рекомендуют у лиц, заболевших в молодом возрасте (до 25 лет) и имеющих семейный анамнез заболевания.

Исследование синовиальной жидкости. Ключевой момент диагно-

стики подагры — выявление кристаллов МУН в синовиальной жидкости. Поиск кристаллов МУН рекомендован в синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава. При интермиттирующем течении подагры определение кристаллов МУН из невоспаленного сустава обеспечивает достоверную диагностику в межприступный период.

Другие исследования: общий анализ крови, содержание креати-нина, глюкозы, печеночные пробы, липидограмма.

Инструментальные исследования: рентгенография пораженного сустава. В начале заболевания определяются неспецифические признаки: сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности. Симптом «пробойника» — типичный, но поздний рентгенологический признак заболевания.

Эффективное лечение подагры складывается из следующих направлений: купирование острого подагрического артрита и систематическое лечение нарушений пуринового обмена. Однако не следует забывать, что важным компонентом лечения подагры является соблюдение пациентом диеты с низким содержанием пуринов. Пациентам следует исключить употребление печени, почек, легких, мозгов, мясных и грибных бульонов, студень, мясо животных

и птиц, колбасные изделия, рыбу, грибы (белые, грузди, шампиньоны), острые закуски, приправы, чечевицу, зеленый горошек, бобы, фасоль, соленья; крепкий чай, кофе, какао, шоколад (вещества, содержащие много метилпуринов и возбуждающие нервную систему); спиртные напитки (ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры). Поскольку подагра почти всегда сопровождается оксалеми-ей, в рационе пациентов следует ограничить щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис. При всех формах подагры назначают обильное питье: молоко, отвар шиповника, яблок, соки из свежих ягод, фруктов, мочегонный чай.

Лечение острого подагрического приступа следует начинать как можно раньше, предпочтительно в течение 24 часов от начала артрита. Существует два классических подхода к лечению: раннее назначение терапевтических доз НПВП и назначение колхицина (препарат, подавляющий фагоцитарную активность нейтро-филов и выброс провоспалительных реагентов, однако применение колхицина дает значительное число побочных эффектов, что резко сократило частоту его назначения).

Препаратами выбора являются НПВП. Это наиболее востребованная группа лекарственных препаратов в клинической практике для лечения

воспаления и боли. Широкое применение НПВП обусловлено их высокой активностью, быстрым развитием эффекта и относительно высокой безопасностью. НПВП обладают обезболивающей и противовоспалительной активностью, связанной с подавлением синтеза простагландинов посредством ингибирования циклоок-сигеназы (ЦОГ). Существуют две основные изоформы ЦОГ ЦОГ-1 и ЦОГ2. ЦОГ1 постоянно присутствует в большинстве тканей и ферментов и необходима для поддержания тканевого гомеостаза. ЦОГ2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, ее уровень значительно увеличивается в очагах тканевого повреждения в ответ на выброс воспалительных медиаторов и цитокинов. Поэтому блокаду ЦОГ-2 рассматривают как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности НПВП. Помимо блокады ЦОГ эффективность НПВП связана с подавлением функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов, а также с угнетением активации фактора, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а.

При назначении НПВП необходимо стремиться к достижению баланса эффективности и безопасности. В класс НПВП входит около 20 лекарственных препаратов. По данным рандомизированных клинических ис-

пытаний (РКИ), все препараты этой группы в эквивалентных дозах оказывают примерно одинаковое лечебное действие. Важно подчеркнуть, что селективные НПВП не уступают по своему анальгетическому эффекту неселективным. В то же время клинический опыт свидетельствует о существенных вариациях в «ответе» пациентов при использовании различных препаратов из группы НПВП.

Общие принципы рационального применения НПВП [5]. Во-первых, любой НПВП по эффективности достоверно превосходит плацебо (а во многих случаях и простые анальгетики, парацетамол) и, по крайней мере, не уступает ацетилсалициловой кислоте в высоких дозах. Во-вторых, эффект отмечается примерно у 2/3 пациентов с болями различной природы. В-третьих, индивидуальный ответ на НПВП у каждого пациента может различаться, поэтому нередко необходим подбор наиболее эффективного препарата. Для суждения об эффективности НПВП следует принимать не менее двух недель в оптимальной терапевтической дозе. Учитывая быстрое достижение равновесного связывания с альбумином, увеличение дозы стандартных НПВП выше рекомендуемой приводит к нарастанию токсичности, но не эффективности лечения. Это касается и селективных ингибиторов ЦОГ-2, прием которых в

высоких дозах ведет к потере селективности.

Одним из активнейших и высоко безопасных препаратов из группы НПВП на сегодняшний день можно считать ацеклофенак — Аэртал (ОАО «Гедеон Рихтер»). Ведущие зарубежные и российские эксперты высказали свое положительное мнение по данному препарату [4, 7]. Ацеклофенак — производное фени-луксусной кислоты. Соотношение ингибирующих концентраций ЦОГ-1/ ЦОГ-2 у препарата составляет 0,26, — это значительно меньше, чем у эталонного селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба (0,7). По данным Hinz B. и соавт., 100 мг ацеклофе-нака блокируют ЦОГ-2 в нейтрофи-лах пациентов более чем на 97%, а активность «физиологической» ЦОГ1 — лишь на 46%, в отличие от диклофенака, который блокирует ЦОГ-1 на 82%. Кроме блокады ЦОГ-2, ацеклофенак подавляет синтез провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-а. Снижение ИЛ-1 оказывает положительное воздействие на синтез протеогликанов суставного хряща, препятствуя его разрушению.

В ряде клинических исследований продемонстрирована клиническая эффективность Аэртала, сравнимая с хорошо известными НПВП (диклофенаком, напроксеном, пи-роксикамом, кетопрофеном, индо-метацином) при заболеваниях кост-

но-суставной системы. Аэртал имеет высокую биодоступность, полностью всасывается после перорального приема, пиковая его концентрация в плазме крови достигается через 1-3 часа. Концентрация Аэртала в синовиальной жидкости составляет 50% от плазменной. В связи с этим рекомендация по приему данного препарата при острой подагрической атаке является обоснованной. Так как действие активных метаболитов Аэртала сохраняется в течение 12 часов, препарат назначается два раза в сутки, что способствует высокой комплаентности, т. е. приверженности, пациентов предписанному терапевтическому режиму. Как и при приеме других НПВП, необходимо учитывать переносимость этой группы препаратов, взаимодействие с другими лекарственными средствами — гипотензивными, сахарос-нижающими, антикоагулянтами.

Большинство исследователей сообщают о хорошей переносимости Аэртала. Побочные эффекты при его применении, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта, как правило, слабо выражены и обратимы, а риск развития язв и язвенных кровотечений достоверно ниже, чем при назначении других НПВП (данные РКИ и наблюдательного исследования SAMM).

Учитывая столь интенсивное применение препаратов группы НПВП,

необходимо хорошо знать их свойства для наиболее эффективного применения и предупреждения серьезных побочных эффектов [5]. Так, по мнению В.А. Насоновой, к началу XXI века ацеклофенак зарекомендовал себя как НПВП, обладающий анальгетическими, противовоспалительными свойствами, хорошей переносимостью, в том числе лицами пожилого возраста с характерной для них полиморбидностью.

Хороший эффект применения глюкокортикоидов (ГК) при остром подагрическом приступе известен давно, считается безопасным методом и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из-за непереносимости препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ [1, 3].

При подагре обосновано проведение антигиперурикемической терапии (АГУ-терапии). Ее основная цель — стойкое снижение гиперури-кемии, предотвращение прогресси-рования подагры, а также обратное развитие тофусных процессов.

Абсолютные показания к назначению аллопуринола:

— частые атаки острого подагрического артрита или хронизация артрита (более 3 месяцев);

— образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;

— сочетание подагры и почечной недостаточности;

— суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг;

— проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных процессах.

• Нельзя начинать терапию алло-пуринолом во время острой атаки артрита, вначале необходимо купировать суставной синдром.

• Если приступ артрита развился на фоне приема аллопуринола, то отменять препарат не следует.

• Для профилактики острых суставных приступов и тяжелых побочных реакций рекомендуется пользоваться методом титрования дозы аллопуринола (начинать с небольшой дозы — 50 мг и даже менее, далее под контролем уровня мочевой кислоты в сыворотке крови каждые 2 недели титровать до достижения нормоурикемии).

• Отражением правильного подбора дозы является скорость снижения уровня гиперурикемии не более 10% от исходных цифр в течение первого месяца терапии («чем медленнее, тем лучше»).

• Дозу аллопуринола необходимо подбирать с учетом клиренса креа-тинина: при снижении клиренса кре-атинина менее 30 мл/мин аллопури-нол применяется в низких дозах.

• При отмене аллопуринола уро-

вень мочевой кислоты нарастает в течение 3-4 дней.

• При отказе от алкоголя и обеспечении коррекции артериальной гипертензии, сахарного диабета у большинства пациентов поддерживающая доза аллопуринола может составлять не более 100 мг/сут (максимум 200 мг/сут) [8].

Показания для госпитализации пациентов с подагрой:

— артрит, длящийся более 3 месяцев, несмотря на адекватное лечение препаратами группы НПВП;

— лечение артрита и подбор АГУ-терапии у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность), а также у пожилых пациентов.

Тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр пациента и знание диагностических критериев подагры помогают врачу диагностировать заболевание без существенных затруднений. Соблюдение диеты в сочетании с приемом НПВП позволяет повысить эффективность терапии острого подагрического артрита и улучшить качество жизни пациентов. А выбор конкретного препарата для быстрого и безопасного купирования острого приступа подагры во многом обусловлен знаниями врача об особенностях, эффективности и переносимости препаратов, проти-

вопоказаний и побочных эффектов, его личным опытом.

1. Барскова В.Г. Диагностика подагрического артрита // РМЖ. — 2011. — Т.19. — № 10.

2. Барскова В.Г. Подагра в XXI веке // Науч.-практ. ревматология. — 2009. — № 2, приложение.

3. Барскова В.Г., Насонова В.А. Дифференциальная диагностика подагрического артрита и методы его купирования // РМЖ. — 2004. — Т.12. — № 6.

4. Каратеев Е.А. Традиционные нестероидные противовоспалительные препараты: место «золотого стандарта» вакантно // Лечащий врач. -2008. — № 6.

5. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств / под ред. Ю.Д. Игнатова, В.Г. Кукеса, В.И. Мазурова. — М., 2010. — 256 с.

6. Максудова А.Н., Салихов И.Б., Хабиров Р.А. Подагра. — М., 2008. — 96 с.

7. Насонова В.А. Ацеклофенак — безопасность и эффективность // РМЖ. — 2003. — № 5.

8. Насонова В.А, Барскова В.Г. Современное учение о подагре // Лекции для практикующих врачей. XI Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». — М., 2004. — С. 390-399.

9. Насонова В.А., Баскова В.Г. Подагра и синдром инсулинорезистентности // РМЖ. — 2003. -№ 23.

10. Ревматология: клинич. рекоменд. / под ред. Е.Л. Насонова. — М., 2011. — 752 с.

11. Ревматология: Нац. рук-во / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М., 2010. — 720 с.

12. Шостак Н.А., Клименко А.А., Хоменко ВВ. Применение Кетонала для лечения острого приступа подагры // РМЖ. — 2006. — Т.14, № 5.

13. Шостак Н.А., Логинова Т.К., Хоменко В.В., Рябко-ва А.А. Подагра — острый подагрический артрит и возможности его лечения // РМЖ. — 2003. -Т.11, № 23.

14. Gutman A.B. Views on the pathogenesis and ma-nagement of primary gout // Bone Joint surg. -N 54A. 1972. — P. 357-372.

15. Hyon K, Choi Earl, S. Ford et al. Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients With Gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey Arthritis // Rheumatism. — 2007. — Vol.57. -Р. 109-115.

источник

Актуальные проблемы лечения подагры Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Петрова М. С., Шемеровская Т. Г., Мазуров В. И.

В настоящее время подагра рассматривается как важная проблема не только в ревматологии, но также и в других областях медицины. Актуальность проблемы связана с высоким распространением заболевания среди трудоспособного населения, ранним развитием осложнений, инвалидизацией больных. Проблемы купирования острой подагрической атаки, выбор комплексной терапии для длительного лечения хронической формы заболевания, определение тактики при ведении больного с бессимптомной гиперурикемией , лечение сопутствующей патологии у пациентов с подагрическим артритом широко обсуждаются в литературе и требуют дальнейшего изучения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Петрова М.С., Шемеровская Т.Г., Мазуров В.И.,

Nowadays the gout is considered to be a significant problem not only in rheumatology, but also in other areas of medicine. The problems of treatment of acute gout attack, choosing the combined-modality therapy for chronic disease, management of asymptomatic hyperuricemia and rational approach to co-morbidities, accompanying gouty arthritis are widely discussed in contemporary literature and need further investigation.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ

М.С.Петрова, Т.Г.Шемеровская, В.И.Мазуров Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава Клиническая ревматологическая больница № 25, Санкт-Петербург

ACTUAL PROBLEMS OF GOUT TREATMENT

M.S.Petrova, T.G.Shemerovskaya, V.I.Mazurov St.-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia Clinical Hospital for Rheumatology Diseases № 25, St.Petersburg

© М.С.Петрова, Т.Г.Шемеровская, В.И.Мазуров, 2011 г.

В настоящее время подагра рассматривается как важная проблема не только в ревматологии, но также и в других областях медицины. Актуальность проблемы связана с высоким распространением заболевания среди трудоспособного населения, ранним развитием осложнений, инвалидиза-цией больных. Проблемы купирования острой подагрической атаки, выбор комплексной терапии для длительного лечения хронической формы заболевания, определение тактики при ведении больного с бессимптомной гиперурикемией, лечение сопутствующей патологии у пациентов с подагрическим артритом широко обсуждаются в литературе и требуют дальнейшего изучения.

Ключевые слова: гиперурикемия, подагра, эфферентная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС). колхицин.

Nowadays the gout is considered to be a significant problem not only in rheumatology, but also in other areas of medicine. The problems of treatment of acute gout attack, choosing the combined-modality therapy for chronic disease, management of asymptomatic hyperuricemia and rational approach to co-morbidities, accompanying gouty arthritis are widely discussed in contemporary literature and need further investigation.

Key words: hyperuricemia, gout, NSAIDs, glucocorticoids. colchicine.

Проблемы диагностики и лечения подагры, несмотря на долгую историю изучения, не потеряли своей актуальности и в настоящее время. Подагрой страдает около 0,1% населения, она редко диагностируется у детей и женщин, преимущественно встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет, хотя имеются описания случаев подагры в любом возрасте. Пик заболеваемости у женщин приходится на возраст старше 60 лет. В последние годы ряд исследователей отмечает повсеместный рост численности больных подагрическим артритом среди женщин [1].

Соотношение мужчин и женщин, больных подагрой, составляет 7:1. Заболеваемость подагрой, по данным ряда авторов, в различных популяциях находится в пределах 5-50 случаев на 1000 мужчин и 1-9 — на 1000 женщин. Количество новых случаев в год составляет от 1 до 3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 — у женщин. Даже в странах СНГ заболеваемость подагрой неодинакова и колеблется от 2 случаев на 10 000 населения в Иркутске, до 12 — в Душанбе и 26 — в Одессе [2].

80-90% больных подагрой — люди среднего и старшего возраста с предшествовавшей в течение 20-30 лет бессимптомной гиперурикемией.

Анализ случаев обращения за неотложной помощью показал, что у 9% больных с поражением суставов был зарегистрирован приступ подагры. Доля больных подагрой среди страдающих ревматическими заболеваниями за последнее время увеличилась до 7-8%. Важно также и то, что у большей части боль-

ных диагноз устанавливается поздно. Так, по данным

В.А. Насоновой, частота диагностических ошибок в первый год болезни превышает 90%, через 7 лет от начала заболевания правильный диагноз устанавливают лишь у 40% больных [3].

Несмотря на успехи в лечении подагры, она по-прежнему служит частой причиной потери трудоспособности. Имеются определенные трудности в подборе медикаментозной терапии, что связано с побочным действием урикодепрессоров и урикозуретиков, а также с ограничением их применения на фоне снижения функции почек.

Основополагающим метаболическим расстройством при подагре является гиперурикемия. У большинства пациентов она остается бессимптомной на протяжении многих лет, а иногда и всю жизнь. Стадия бессимптомной гиперурикемии заканчивается с первой подагрической атакой или с развитием уро-литиаза. Риск развития подагры или камнеобразова-ния повышается с нарастанием выраженности и продолжительности гиперурикемии [4]. Так, по данным Фремингемского исследования, развитие подагрического артрита наблюдается у 17% мужчин и женщин с урикемией 70-79 мг/л, у 25% — до 80-89 мг/л и у 90% — при урикемии выше 90 мг/л.

По современным представлениям, повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови не только является фактором риска развития подагры, но и ассоциировано с метаболическим синдромом, а также

увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, хронических заболеваний почек [5, 6].

Изучение патогенеза подагрического артрита помогает определить точки приложения гипоурикеми-ческих препаратов (ингибиция ксантиноксидазы, повышение экскреции мочевой кислоты посредством иКАТ-1-транспортной системы, расщепление мочевой кислоты аналогами уриказы). Ключевым звеном в патогенезе подагрического артрита является кри-сталл-индуцированное воспаление. Доказана ведущая роль провоспалительных цитокинов в генезе подагрического артрита, а противовоспалительных ци-токинов — в самоограничении воспаления [7].

В 2006 г. ученые Лозаннского университета показали, что внутриклеточные белковые комплексы — ин-фламмасомы, в состав которых входят каспазы, образуются не только в рамках неспецифического врожденного иммунитета, но и в ответ на токсическое действие мочевой кислоты [8]. Каспазы, способствующие активации интерлейкина-1 (ИЛ-1), известны тем, что с них начинается многоуровневый каскад, приводящий к апоптозу клеток. Сегодня разработаны препараты (анакинра), блокирующие эти механизмы, то есть опосредованно блокирующие ИЛ-1.

Современная классификация подагры включает бессимптомную гиперурикемию, острый подагрический артрит, хроническую тофусную подагру, характеризующуюся формированием в течение ряда лет околосуставных тофусов на фоне рецидивирующих подагрических атак, а также мочекислый уролитиаз и другую ассоциированную с подагрой патологию почек [9].

Лечение подагры включает комплекс немедикаментозных и медикаментозных методов, направленных на снижение уровня мочевой кислоты в крови и профилактику поражения различных органов и систем. Его проводят в зависимости от стадии болезни (острая атака или межприступный период, хроническая форма).

Можно выделить 3 основные задачи в лечении этого заболевания:

— быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;

— предотвращение рецидивов артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией;

— профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.

Следует отметить, что, несмотря на наличие целого ряда противоподагрических препаратов, адекватное регулярное лечение получает меньшинство больных подагрой [10]. Возможно, это связано с отсутствием проспективных исследований, позволяющих обосновать показания к началу патогенетической терапии, определить ее длительность и регулярность, а также выбрать наиболее эффективные методы лечения, обладающие минимальными побочными эффектами. Успешное лечение подагры возможно только при совместных усилиях врача и больного, при рациональной комбинации нефармакологических и медикаментозных методов лечения (рекомендации экспертов Европейской антиревматической лиги) [11].

Целью исследования была оценка эффективности различных вариантов купирования острой подагрической атаки, лечения хронической подагры.

Нами проведен анализ работы Санкт-Петербургского городского клинического центра подагры за 2005-2007 гг.

Проанализированы количество амбулаторных посещений, распределение больных по полу и возрасту, частота сопутствующих заболеваний. Представлены результаты применения колхицина, НПВП, глюкокортикостероидов (ГКС) при купировании подагрической атаки; эффективность проведения экстракорпоральной гемокоррекции.

Обследованы 3 группы больных: 1 группа — 165 больных подагрой. Средний возраст составил 49,8±7,0 лет, из них 90% мужчин (148) и 10% женщин (17). 2 группа — 167 больных с бессимптомной гипе-рурикемией, средний возраст 50,3±6,2 лет, преобладали женщины 56% (94), мужчины составили 44% (73). В контрольную группу вошли 162 пациента с нормальным уровнем мочевой кислоты и отсутствием воспалительной артропатии. Их средний возраст 50,1±7,1 лет, в группе также преобладали женщины, составляя 59% (96), мужчины — 41% (66). С учетом анамнестических данных проанализированы сопутствующие заболевания.

Проведено стандартное клиническое, биохимическое, рентгенологическое обследование, УЗИ почек, оценивались проба Реберга, суточная экскреция, клиренс мочевой кислоты. Обследование выполнено исходно и через 3 года проспективного наблюдения.

За период 2005-2007 гг. отмечено увеличение количества амбулаторных посещений больными подагрой (соответственно 1514, 2145, 2983 человек, р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ожирение 102 62 72 43 61 37*

Заболевания почек 133 81 121 72 109 67*’

Атеросклероз артерий нижних конечностей 19 12 12 7 12 21

Примечание: Достоверность различия с 1-й группой ’ — р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

острая подагра хрон. подагра острая подагра хрон. подагра

Глюкокортикостероиды 34 2 44,7 2,3

Урикодепрессоры 31 54 40,8 60,6

Препараты, улучшающие 57 71 75,0 79,8

Энтеросорбенты 47 58 61,9 65,2

фективно сочетание регулярной базисной терапии (в большинстве случаев — урикодепрессоры), курсов энтеросорбентов, сосудистых препаратов, а при упорном течении артритов — низких доз колхицина (от 1 мг до 0,5 мг/сут).

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: