Профилактика и диспансеризация пиелонефрита

Острый и хронический пиелонефрит.

Инфекции мочевыделительной системы.

Диспансерное наблюдение и поликлинике. Врач ставит ребенка на диспансерный учет и осматривает в первый год от начала заболевания или обострения 1 раз в месяц; в дальнейшем при отсутствии обострения 1 раз в квартал.

4 раза в год ребенка осматривает стоматолог (для исключения кариеса зубов) и 2 раза в год — лор.

Перед диспансеризацией — ОАМ, накопительные пробы мочи, посевы мочи на флору трехкратно, анализ но Зимницкому, уролейкограмма, анализ кала на яйца глист с обязательным соскобом на яйца остриц.

При наличии у ребенка аномалии развития мочевыделительной системы 1 раз в 1.5 — 2 года он должен обследоваться в специальном стационаре. При хроническом пиелонефрите плановое стационарное обследование ребенок проходит 1 раз в 3 года.

Длительность диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите — 5 лет. При хроническом пиелонефрите- до передачи во взрослую поликлинику.

Посещение ДОУ и школы только после ликвидации обострения заболевания в стадии частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии. При этом исключить надо переохлаждения, заболевания ОРВИ. Ребенок освобождается от занятий физкультурой в основной группе — 1 год после обострения.

Расширенный питьевой режим. Исключить: копчености, маринады, острые блюда, соленья, редьку, редис, шпинат, щавель, бульоны крепкие. Ограничить жареное: мясо и рыба принимаются в паровом и отварном виде. Для тренировки почек и создания неблагоприятных условий обитания для микроорганизмов рекомендуется чередовать каждые 5-7 дней растительную пищу и белковую. Ограничение соли, если заболевание протекаете повышением АД. Витаминизированная пища — фруктовые и овощные соки и отвары, салаты с растительным маслом. Стул должен быть ежедневным.

1. Этиологическое лечение. В остром периоде – стационар. Если ребенок с острым пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита выписан из больницы раньше срока по каким-то причинам, то антимикробную терапию следует проводить непрерывно со сменой препаратов каждые 10-14 дней в течение 1,5-3 месяцев от начала заболевания или обострения. Обычно последовательно применяют: антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические -производные пенициллина, эритромицин, олеандомицин, гентомицин, цифалоспарин), производные налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), 5-НОК.При выборе каждого следующего антимикробного средства обязательно учитываются результаты бак исследований мочи и характер чувствительности выделенной микробной флоры. Необходимо добиваться нужной РH-мочи для данного антимикробного средства. Так, при кислой реакции мочи усиливается действие полусинтетических пенициллинов, 5-НОК, невигранона. фурадонина. При щелочной реакции мочи эффективнее действует эритромицин, алеандомицин, гентомицин, линкомицин (эффективность больше на 10%). Подкисляет мочу: рыба, мясо, творог, кефир, хлеб, каши, лимон, разведенная соляная кислота. Подщелачивают мочу: молоко, овощи, фрукты, ягоды, сахар, питьевая сода. В течение следующих после наступления ремиссии 3-9 месяцев больного переводят на прерывистый курс лечения антибактериальными средствами, т.е. 10 дней каждого месяца дают один из назначенных выше антимикробных средств (обычно не антибиотики), в остальные дни больной получает фитотерапию. После первого года лечения А/Б применяют ежеквартально в течение 10 дней, для профилактики обострений можно использовать фурагин в дозе 2 мг/кг/сут, однократно в течение 1-1,5 мес.

2. Патогенетическая терапия. Назначают средства, способствующих восстановлению нарушенных уродинамики и ликвидации других условий, способствующих фиксации микроорганизмов в почечной паренхиме. Обеспечение регулярного оттока мочи не реже 1 раза в два часа. Нормализация функций кишечника, ликвидация дисбактериоза, коррекция обменных нарушений.

П/воспалительная и диуретическое действие: УВЧ при храническом пиелонефрите без признаков ХПН; аппликации азокерита или парафина на область почек, электрофорез.Раствор фурадонина №10-15 на поясницу или область мочевого пузыря. Хлоридно-натриевые ванны улучшает почечный кровоток. Питье минеральных вод – Московская, Славяновская, Смирновская курсами 30 дней 1-2 раза в год в дозе 5 мл/кг – разовая доза, 3р/день.

Мочегонное действие – можжевельник, петрушка, полевой хвощ, листья березы.

Антисептическое и противовоспалительное – листья брусники, толокнянки, груши, зверобоя, душицы, мяты, календулы, красного клевера, листья земляники.

Противоаллергическое- ромашка, тысячелистник.

Литолитическое действие(выведение мочевины, солей) – василек, шиповник, морена красильная, крапива, почечный чай.

источник

Больного/Пациента с хроническим пиелонефритом наблюдают уролог, терапевт и стоматолог 2 раза в год.

При появлении артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности (ХПН) осмотры терапевтом проводятся 4-6 раз в год.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных хроническим пиелонефритом

♦ Легкое обострение хронического пиелонефрита — 15-20 дней.

♦ Обострение средней тяжести (без стойкой хронической почечной недостаточности (ХПН)) — 30-35 дней, в том числе стационарное лечение — 20-25 дней.

♦ При повторном обострении в течение года и невозможности трудоустройства по КЭК — направление больных на МСЭ.

♦ Тяжелое обострение — стационарное лечение 45-55 дней.

♦ При развитии стойкой хронической почечной недостаточности (ХПН) трудоспособность зависит от ее степени. При выраженной степени больные направляются на МСЭ для получения группы инвалидности.

Автор(ы): профессор Князева Л.И. профессор Горяйнов И.И. «Учебно-методическое пособие по внутренним болезням»

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический пиелонефрит – это генетически обусловленное инфекционно опоср едованное иммунное воспаление с инициальным преимущественным поражением интерстиция почек с последующим вовлечением в патологический процесс всех структур почки, характеризующееся рецидивирующим течением с исходом в нефросклероз (Шулутко Б.И. 1996).

Международная классификация болезней

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический инфекц ионный интерстициальный нефрит, пиелит, пиелонефрит)

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с ре флюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные не фриты

N 11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит н еуточнённый

N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия

Классификация, формулировка диагноза

При формулировке диагноза необходимо отразить:

1) Наименование ИМП (хронический пиелонефрит).

2) Микроорганизм, вызвавший ИМП (если он идентифицирован) (см. приложение 1).

3) Фазу заболевания (активная фаза, или фаза обострения; неактивная фаза, или фаза ремиссии).

4) Состояние функции почек (хроническая почечная недостаточность с указанием стадии, при сохранении суммарной функции почек указание на снижение парциальных способностей почек: концентрационной, секреторной, фильтрационной, экскреторной способности).

5) Наличие других осложнений хронического пиелонефрита:

— артериальной гипертензии с указанием степени, стадии, группы риска, степени и функционального класса хронической сердечной недостаточности;

— гнойно-септических осложнений, паранефрита;

— нефросклероза (одно- двухстороннего).

6) указание на проводимые ранее оперативные вмешательства (характер операции и дата её проведения).

Примеры формулировки диагноза:

Хронический пиелонефрит (E. coli), активная фаза, со снижением концентрацио нной способности почек (ХПН I А ст); нефрогенная артериальная гипертензия 2 стадия 2 степень, группа риска 4, ХСН 0; правосторонний нефросклероз; состояние после правосторонней нефролитотомии (1988 год).

Хронический пиелонефрит (Proteus mirabilis), фаза ремиссии, без нар ушения суммарной функции почек (ХПН 0 ст).

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1 ОАМ (при каждом обострении минимум двухкратно, вне обострения минимум 1 р/год)

2 Анализ мочи по Нечипоренко (или Каковскому-Аддису) (при каждом обострении минимум двухкратно, вне обострения минимум 1 р/год)

3 ОАК (при каждом обострении минимум однократно, вне обострения минимум 1 р/год)

4 Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, общий белок, глюкоза (при каждом обострении минимум однократно, вне обострения минимум 1 р/год)

5 Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам (при обострении минимум однократно на высоте лихорадки, если ранее не проводилось, если ранее проводилось и проводимая антибактериальная терапия эффективна, то возможен отказ от проведения исследования)

6 Проба Зимницкого (при каждом обострении обязательно проводится при сохранении азотвыделительной способности почек, но не реже 1 р/год)

7 Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (при каждом обострении, но не реже 1 р/год)

Обязательные инструментальные исследования

1 УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (для мужчин) (при обострении, но не реже 1 р/год, в дальнейшем при последующих обострениях УЗИ мочевого пузыря и простаты проводится по необходимости)

2 Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (не реже 1 р/год)

3 ЭКГ (не реже 1 р/год, для лиц старше 45 лет не реже 2 р/год)

4 Обзорная и внутривенная урография (обычно проводится однократно при сохранной функции почек для исключения обструкции мочевых путей. Поводом для повторного проведения исследования может стать почечная колика, состояние перед и после операции на мочевых путях и т.д.)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

2 Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам (при обострении минимум однократно на высоте лихорадки в том случае, когда требует исключения сепсис)

3 УЗТС почечных артерий (проводится для исключения одно- или двустороннего стеноза почечных артерий)

4 Радиоизотопная реносцинтиграфия (проводится при сохранении азотвыделительной функции почек обычно не чаще 1 р/год)

5 Компьютерная томография органов забрюшинного пространства (для исключения опухолевого заболевания)

6 Ретроградная, инфузионная и антероградная урография (показания определяются совместно с урологом)

Консультации специалистов. Нефролог. При развитии обструкции мочевых путей необх одима консультация уролога или хирурга (при отсутствии уролога), а при необходимости – перевод в урологическое отделение для оперативного лечения.

Клинические проявления хронического пиелонефрита представлены несколькими синдромами (таблица 1):

1 интоксикационный (лихорадка, общая слабость, недомогание, потливость, анорексия);

2 дизурия (рези, боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание, полакиурия, никтурия);

3 болевой синдром (боли в поясничной области различной интенсивности, возможно с иррадиацией в половые органы, по ходу мочеточника, во фланки, подреберья, грудную клетку, обычно менее интенсивные, чем при остром пиелонефрите).

Жалобы больных хроническим пиелонефритом (частота, %) (Рябов С.И. 2000)

. . . . . . . . . . . (. . ) . . . . . . . . — . ?? = 7,5-8,0. . . . ?? . . . . -. . . . . . . . . . . . . . . (. . ? . ) . . . ? . . . — ? . . (?? = 2,0-9,0). ? . . . ? . . . (?? = 5,0-5,5), . . ? .

. . . . . . . . ?? . . ? . . ?? . . . 1 . . . . . . ? . . . ?? . . ?? . . . . . . . ? . 2 . ? . 1 . ? 2 . . — 1 . ? 1 . ? . .

. . . ?? . . . . 3 . . . . ?? . . . . ? . ? . . . . . . . . . ? . . . . . . . . . ? . 1 . ? 6 .

Хронический пиелонефрит – воспалительное заболевание, затрагивающее, прежде всего, чашечно-лоханочную систему почек. Он может развиться в любом возрасте, у мужчин и у женщин, может быть как самостоятельным заболеванием и осложнением других болезней или аномалий развития.

По статистике, этим заболеванием страдают до 20% населения, однако специалисты считают, что на самом деле его распространенность ещё выше.

Наиболее важные причины перехода острого инфекцйонно-воспалительного процесса в почке в хронический, следующие:

    Своевременно нераспознанные и неустраненные причины нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др.) Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит. Образование форм бактерий и протопластов при пиелонефрите, которые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а при снижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания. Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источником инфицирования почек. Иммунодефицитные состояния.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у девочек, после типичной атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В дальнейшем течение его у ребенка имеет волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяется латентной фазой воспалительного процесса, а затем и активной. У детей различают два типа клинического течения хронического пиелонефрита: латентный и волнообразный. Латентный тип характеризуется скудной симптоматикой. У большинства детей это заболевание выявляется при диспансерном осмотре или при обследовании в связи с интеркуррентными заболеваниями. Значительно реже — при наличии жалоб на периодическую утомляемость, плохой аппетит, неясный субфебрилитет и крайне редко — на боли в животе.

Волнообразный тип характеризуется периодами ремиссии и обострений. Чаще он регистрируется у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и выраженной гидронефротической трансформацией, обусловленной различными пороками развития почек и мочевых путей. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Хронический пиелонефрит годами может протекать без четких клинических симптомов вследствие вялотекущего воспалительного процесса в межуточной ткани почки. Проявления хронического пиелонефрита во многом зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке. Различная степень их выраженности и сочетаний создают многочисленные варианты клинических признаков хронического пиелонефрита. Так, в начальной стадии заболевания при ограниченном воспалительном процессе в почке (латентная фаза воспаления), клинические симптомы заболевания отсутствуют, и лишь нахождение в моче незначительно повышенного количества лейкоцитов (чаще от 6*103 до 15*103 в 1 мл мочи) с обнаружением среди них активных лейкоцитов свидетельствует в пользу пиелонефрита.

Начальная стадия хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления проявляется легким недомоганием, снижением аппетита, повышенной утомляемостью, головной болью и адинамией по утрам, слабыми тупыми болями в поясничной области, легким познабливанием, бледностью кожных покровов, лейкоцитурией (свыше 25-10 лейкоцитов в 1 мл мочи), наличием активных лейкоцитов и в части случаев клеток Штернгеймера-Мальбина в моче, бактериурией (105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи), увеличением СОЭ и повышенным титром антибактериальных антител, субфебрилитетом.

В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная фазы, но и фаза ремиссии проявляются общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита. Больные отмечают неприятный вкус во рту, особенно по утрам, давящие боли в эпигастральной области, неустойчивость стула, метеоризм, тупые ноющие боли в поясничной области, которым они обычно не придают значения.

Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, никтурии, полиурии. Кожные покровы суховаты, бледны, с желтовато-серым оттенком. Нередкими симптомами хронического пиелонефрита являются анемия и артериальная гипертензия. Одышка, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, чаще всего обусловлена анемией. Артериальная гипертензия, обусловленная хроническим пиелонефритом, характеризуется высоким диастолическим давлением (свыше 110 мм рт. ст.) при систолическом давлении в среднем 170–180 мм рт.ст. и практическим отсутствием эффекта от гипотензивной терапии. Если на ранних стадиях пиелонефрита артериальная гипертензия наблюдается у 10–15% больных, то в поздних — у 40–50%.

В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить у больных перенесенные в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое внимание необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям мочеполовых органов.

Необходимо также выявлять наличие факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, таких, как аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной железы и др.

Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.

Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность общего анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифугирования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла. Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию не обнаруживают при общем анализе мочи. Вследствие этого при подозрении на наличие хронического пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского-Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), де Альмейда — Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда-Вебба (количество лейкоцитов в 1 мм 3 нецентрифугированной мочи). Из перечисленных выше наиболее точным является метод Каковского-Аддиса, так как мочу для исследования собирают в течение большого промежутка времени. Однако, чтобы избежать при этом ложноположительных результатов, мочу следует собирать в две емкости: в одну собирают первые порции мочи (по 30–40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую — остальную мочу. Поскольку первая порция содержит большое количество лейкоцитов за счет смыва из мо&#109
5;еиспускательного канала, ее используют лишь для учета общего количества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения.

Если врач предполагает наличие у больного хронического пиелонефрита в фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера-Мальбина.

Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение канальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита.

Важное значение имеют методы оценки иммунологической реактивности, изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальных антител. Иммунологическую реактивность в настоящее время оценивают с помощью комплекса методов, предусматривающих определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Из клеточных методов наибольшее распространение получили методы определения числа иммунокомпетентных клеток в периферической крови и их функциональной полноценности. Количество иммунокомпетентных клеток устанавливают в реакции розеткообразования, причем различные модификации позволяют определить число тимусзависимых, тимуснезависимых и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. О функциональной полноценности иммуноцитов получают информацию при проведении реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови.

Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологическими симптомами заболевания являются следующие:

    изменения размеров и контуров почек; нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества; патологические показатели ренально-кортикального индекса (РКИ); деформация чашечно-лоханочной системы; симптом Ходсона; изменения ангиоархитектоники почки.

На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повыше-ние плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонефрита. Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асимметрией изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов.

Для хронического пиелонефрита характерна асимметрия поражения почек и снижения их функции, которая более четко выявляется на экскреторных урограммах, произведенных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 ч, 1,5 ч). На поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтрастного вещества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.

В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20–30 с, их чаще выявляют по данным урокинематографии, чем экскреторной урографии.

Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура).

Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются.

Примерно у 30% больных хроническим пиелонефритом уста-навливают симптом Ходсона. Сущность его заключается в том, что на экскреторных или ретроградных пиелограммах линия, соединяющая сосочки пиелонефритически измененной почки, оказывается резко извилистой, так как она приближается к поверхности почки в местах рубцового изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной ткани. В здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западений, расположенная параллельно наружному контуру почки.

Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пие-лонефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий.

При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно оп-ределено с помощью ренально-кортикального индекса (РКИ). Он представляет собой показатель отношения площади чашечно-лоха-ночной системы к площади почки. Ценность РКИ заключается.в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у боль¬ных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается.

Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет установить почечная артериография. Различают три стадии сосудистых изменений в почке при хроническом пиелонефрите. Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного определения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения.

Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии. При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений.

При пиелонефритически сморщенной тючке статическая и динамическая сцинтиграфия позволяет установить размер почки, характер накопления и распределения в ней препарата. Непрямая ренеангиография при этом позволяет определить состояние кро-воснабжения почки и его восстановление в процессе лечения.

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного Поражения моче-вого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией и др.

Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение РКИ, значительное снижение функции почки, наличие симптома «обгоревшего дерева» свидетельствуют в, пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие основные мероприятия:

    устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного; назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов с учетом данных антибиограммы; повышение иммунной реактивности организма.

Антибиотики и химические антибактериальные препараты следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры мочи больного к антибактериальным препаратам. До получения данных антибиограммы назначают антибактериальные препараты, обладающие широким спектром действия. Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6–8 нед, так как в течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке и разрешения гнойного воспалительного процесса в ней без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соединительной ткани. При наличии хронической почечной недостаточности назначение нефротоксичных антибактериальных препаратов должно проводиться под постоянным контролем их фармакокинетики (концентрации в крови и моче). При снижении показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета применяют различные иммуномодулирующие препараты.

После достижения у больного стадии ремиссии заболевания антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Сроки перерывов в антибактериальном лечении устанавливают в зависимости от степени поражения почки и времени наступления первых признаков обострения заболевания, т. е. появления симптомов латентной фазы воспалительного процесса.

В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клюквенный морс по 2–4 стакана в день, настой из трав, обладающих диуретическими и антисептическими свойствами, натрия бензонат (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Натрия бензонат и клюквенный морс с метионином увеличивают синтез в печени гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, оказывает сильное бактериостатическое действие на возбудителей пиелонефрита.

Санаторно-курортное лечение больных с хроническим пиелонефритом проводят в Трускавце, Железноводске, Джермуке, Саирме и др. Прием слабоминерализованных вод усиливает диурез, что способствует выделению из почек и мочевых путей продуктов воспаления. Улучшение общего состояния больного связано с отдыхом, влиянием курортных факторов, бальнеологического, грязевого лечения, приемом минеральных вод, рациональным питанием, В этих условиях улучшается функция почек и мочевых путей, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма, что оказывает положительное влияние на течение хронического пиелонефрита. Следует помнить, что только строго преемственное лечение больных с хроническим пиелонефритом в стационаре, поликлинике и на курорте дает хорошие результаты. В связи с этим больные с хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления должны продолжать антибактериальное лечение в условиях курорта по схеме, рекомендуемой лечащим врачом, который длительно наблюдает больного. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных атак пиелонефрита. Особенно ухудшается прогноз, если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей. Поэтому оперативная коррекция должна выполняться в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.

Профилактика хронического пиелонефрита сводится к излечению больных острым пиелонефритом и диспансерному наблюдению за ними. Для ликвидации стойкой бактериурии большое значение имеют лечение копростаза, хронического колита, холецистита, санация полости рта и носоглотки.

Большого внимания заслуживает профилактика пиелонефрита беременных. Установлено, что если удается ликвидировать бактериурию во время беременности, то острый пиелонефрит не возникает.

Для профилактики развития калькулезного пиелонефрита необходимо раннее оперативное вмешательство на мочевых путях с целью извлечения конкремента, а при наличии инфекции — иногда и дренирование лоханки (нефростомия). Следует отметить, что катетеризация мочевых путей вообще и особенно у больных с мочевой инфекцией способствует возникновению или обострению пиелонефрита и должна проводиться только по самым строгим показаниям.

Профилактика обострений хронического пиелонефрита слагается из соблюдения общегигиенических мер, правильного питания, обеспечения больных достаточным количеством витаминов, предупреждение интеркуррентных инфекций, повторных ежемесячных 10-дневных курсов антимикробных средств. Антибактериальное лечение должно проводиться на основании данных о чувствительности флоры мочи. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Эти народные средства лечения пиелонефрита эффективны как дополнение к антибактериальной терапии, но не заменят её, и не должны использоваться в период обострения. Сборы трав нужно принимать длительно, месячными курсами после завершения антибактериального лечения или в период ремиссии, для профилактики. Оптимально это делать 2-3 раза в год, в осеннее-весенний период. Несомненно, от фитотерапии следует отказаться, если есть склонность к аллергическим реакциям, особенно поллинозы.

Примеры сборов: Толокнянка (лист) – 3 части, василек (цветы), солодка (корень) – по 1 части. Заварить в соотношении 1 столовая ложка на стакан кипятка, настоять 30 минут, пить по столовой ложке 3 раза в день.

Лист березы, кукурузные рыльца, полевой хвощ по 1 части, плоды шиповника 2 части. Столовую ложку сбора залить 2 стаканами кипятка, настоять полчаса, пить по полстакана 3-4 раза в день.

источник

В предупреждении возникновения пиелонефрита большое значение имеет санация очагов инфекции. Необходимо систематическое наблюдение и обследование беременных в женской консультации для своевременного выявления возникшей патологии в почках и принятия срочных мер по ее ликвидации. Мочу рекомендуется исследовать не только во время беременности, но и после родов, так как скрыто протекающее заболевание спустя несколько лет может привести к развитию ХПН. В связи с боьлшой частотой рецидивов пиелонефрита, необходимо проводить повторные курсы противомикробной терапии в условиях стационара, либо амбулаторно, не менее 6 месяцев. При этом рекомендуется чередовать антибиотики с сульфаниламидами, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты, 5-НОК и др. После проведенного курса терапии исследуют мочу на степень бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии. При сохранении бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии, анологичный курс лечения повторяют 10-14 дней каждого месяца в течение 6-12 месяцев. Определяя микрофлору мочи, назначают антибактериальные препараты, к которым она чувствительна. В промежутках между циклами медикаментозной терапии рекомендуется принимать отвары и настои трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (клюквенный морс, отвар шиповника, трава полевого хвоща, плоды можжевельника, лист березы, толокнянка, брусничный лист, листья и стебли чистотела и др. ). Меры профилактики хронического пиелонефрита заключаются в своевременном лечении больных с острым пиелонефритом, а также в устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи. При хроническом пиелонефрите больные не должны выполнять работу, связанную с большим физическим и нервным напряжением, с возможностью переохлаждения, длительным пребыванием на ногах, в ночные смены, в горячих цехах. Пи наличии симптоматической артериальной гипертензии требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости. Важное значение имеет своевременное выявление и тщательное лечение скрытых или явных очагов инфекции, а также интеркурентных заболеваний. Больным с артериальной гипертонией назначается гипотензивная терапия. При анемии проводят ее коррекцию с применением препаратов железа, витаминов. В последние годы высказывается мнение о целесообразности включения в комплексную терапию хронического пиелонефрита нестероидных противовоспалительных препаратов (в течение 1-2 месяцев, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, иммуностимулирующих препаратов. Существенное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита занимает санаторно-курортное лечение. Наиболее показаны санатории с минеральными водами (Трускавец, Железноводск и др. ), питье которых способствует изменению рН мочи, уменьшению воспалительного процесса в мочевыводящих путях, “вымыванию” из них слизи, гноя, микроорганизмов и мелких конкрементов (“песка”), улучшению электролитного балланса и общего состояния больных.

После стационарного лечения по поводу острого пиелонефрита больные обследуются в первые два месяца один раз в две недели, затем один раз в 1-2 месяца в течение года (проводятся анализы мочи — общий, по Ничипоренко, на степень бактериурии, посев мочи, в том числе и на чувствительность микрофлоры к антибиотикам; общий анализ крови. Один раз в пол-года определяют содержание в крови мочевины, креатинина, электролитов, общего белка и фракций; определяют клубочковую фильтрацию, анализ мочи по Зимницкому). При необходимости больные консультируются урологом или обследуются лучевыми методами. Больные, перенесшие острый пиелонефрит наблюдаются один год при условии нормальных анализов мочи. Если же сохраняется, либо периодически появляется протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, сроки диспансерного наблюдения увеличиваются до трех лет, а при отсутствии полного эффекта от лечения затем переводятся в группу наблюдения хронического пиелонефрита. Больным хроническим пиелонефритом в неактивной фазе один раз в шесть месяцев проводится тот же объем исследований, что и при остром пиелонефрите. Эти больные нуждаются в постоянном многолетнем наблюдении с периодическим стационарным лечением при обострениях или нарастании ХПН. По мере прогрессирования последней сроки между диспансерными осмотрами сокращаются. Особое внимание уделяется контролю за артериальным давлением, состоянием глазного дна, динамике относительной плотности мочи, величине клубочковой фильтрации, концентрации азотистых шлаков и содержания электролитов в крови (раз в 1-3 месяца).

источник

Больного/Пациента с хроническим пиелонефритом наблюдают уролог, терапевт и стоматолог 2 раза в год.

При появлении артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности (ХПН) осмотры терапевтом проводятся 4-6 раз в год.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных хроническим пиелонефритом

♦ Легкое обострение хронического пиелонефрита — 15-20 дней.

♦ Обострение средней тяжести (без стойкой хронической почечной недостаточности (ХПН)) — 30-35 дней, в том числе стационарное лечение — 20-25 дней.

♦ При повторном обострении в течение года и невозможности трудоустройства по КЭК — направление больных на МСЭ.

♦ Тяжелое обострение — стационарное лечение 45-55 дней.

♦ При развитии стойкой хронической почечной недостаточности (ХПН) трудоспособность зависит от ее степени. При выраженной степени больные направляются на МСЭ для получения группы инвалидности.

Автор(ы): профессор Князева Л.И. профессор Горяйнов И.И. «Учебно-методическое пособие по внутренним болезням»

Болезни мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре хронических заболеваний у детей. В последние годы в ряде регионов отмечается тенденция к увеличению распространенности этой патологии. В различных регионах России этот показатель колеблется от 54 до 87 на 1000 детей [1, 2].

Пиелонефрит — это неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов [3].

Факторы риска развития пиелонефрита у детей подразделяются на:

1. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение беременности (выкидыши, аборты, недоношенность в анамнезе, хронические заболевания мочевыделительной системы (МВС) у беременной, гестозы, хроническая гипоксия плода, внутриутробные инфекции и др.).

2. Факторы, способствующие формированию пороков развития МВС (наличие профессиональных вредностей у родителей и экологически неблагоприятный фон места проживания, вредные привычки родителей).

3. Отягощенная наследственность по патологии МВС.

4. Аномалии конституции (диатезы).

5. Перинатальная патология центральной нервной системы в анамнезе, приводящая в ряде случаев к формированию дискинезии мочевыводящих путей (в т. ч. к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезу и т. д.).

1. Частые острые респираторные вирусные инфекции, острые респираторные инфекции, хронические инфекции ЛОР-органов.

2. Рецидивирующие кишечные инфекции, дисбактериоз.

3. Функциональные и органические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

4. Глистные инвазии, особенно энтеробиоз.

5. Неправильное питание (высокая белковая нагрузка на первом году жизни).

6. Применение нефротоксических лекарственных препаратов.

Исходя из вышеперечисленных факторов риска, педиатр на этапе поликлиники проводит комплекс мероприятий, не позволяющих реализоваться этим факторам в болезнь. Первичная профилактика включает в себя формирование здорового образа жизни, повышение санитарной грамотности и медицинской активности всех членов семьи.

Для предотвращения развития нефропатий у детей из групп риска необходимо способствовать организации рационального питания (грудное — на первом году жизни) с соблюдением физиологического питьевого режима, повышению резистентности организма путем закаливания и рациональных физических нагрузок в различные возрастные периоды жизни.

Диспансеризация и реабилитация детей с пиелонефритом

При взятии на диспансерный учет детей, больных пиелонефритом, участковый педиатр должен решать следующие задачи:

1. Определить кратность и длительность наблюдения. После перенесенного острого первичного пиелонефрита дети подлежат наблюдению в течение 5 лет. После острого вторичного пиелонефрита — до передачи во взрослую поликлинику.

Кратность осмотров педиатром: 1-й год наблюдения — в первые 3 месяца после купирования острого периода — ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца; в последующие годы — 1 раз в 6 месяцев.

При хроническом пиелонефрите дети наблюдаются до достижения ими 18 лет и передаются терапевту. Кратность диспансерных осмотров зависит от характера течения и тяжести заболевания.

2. Планирование лабораторного и функционального обследования с целью контроля эффективности реабилитационных мероприятий (составлены с учетом Приказа № 151 МЗ РФ от 7.05.1998 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»).

Обязательные методы исследования проводятся всем больным, дополнительные — по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индивидуально.

Обязательные лабораторные исследования для выявления микробно-воспалительного процесса и его активности

Клинический анализ крови:

• в период максимальной активности — 1 раз в 6–10 дней;

• в период стихания — 1 раз в 14 дней;

• в период ремиссии — 2 раза в год;

• при интеркуррентных заболеваниях — однократно в начале и конце болезни.

Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)):

• в период максимальной активности — 1 раз в 2 недели;

• в период стихания — 1 раз в 2–4 недели;

• в период ремиссии — 1 раз в 6–12 месяцев.

• в период максимальной активности — 1 раз в 3–5 дней;

• в период стихания — 1 раз в 7–14 дней;

• в период ремиссии — 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, далее 2 раза в год;

• в при интеркуррентных заболеваниях — однократно.

Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже):

• в период максимальной активности — только при отсутствии выраженной лейкоцитурии;

• в период стихания — 1 раз в 10 дней;

• в период ремиссии — 1 раз в 6 месяцев;

Посев мочи на флору и антибиотикограмму:

• до назначения этиотропного лечения — однократно;

• по окончании этиотропной терапии — однократно;

• в период ремиссии — при сохранении бактериурии.

Биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция; показатели нестабильности цитомембран — этаноламин, перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи):

• в период максимальной активности — однократно;

• в период стихания — однократно при наличии метаболических нарушений;

• в период ремиссии — по показаниям.

Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек

Необходимо проведение следующих лабораторных исследований:

• определение уровня креатинина и мочевины в крови;

• проба Зимницкого (у детей до 4–5 лет «свободная» проба Зимницкого): в период активности и через 3 месяца после обострения; в период ремиссии 1 раз в 12 месяцев;

• определение клиренса эндогенного креатинина;

• контроль диуреза с уточнением количества выпитой жидкости;

• контроль ритма и объема спонтанных мочеиспусканий (ведение дневника).

Обязательные инструментальные исследования

Необходимо проведение следующих инструментальных исследований:

1. Измерение артериального давления (в период максимальной активности ежедневно, при стихании 1 раз в неделю, в ремиссии 1 раз в 3–6 месяцев). При наличии повышенного артериального давления — суточное мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора адекватной терапии.

2. Ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки и мочевой пузырь) — в положении лежа и стоя, с наполненным мочевым пузырем до и после микции. Повторные исследования — по показаниям 1 раз в 3–6 месяцев. На 2-м году диспансерного наблюдения — не реже 1 раза в год.

3. Рентгеноконтрастные исследования:

• микционная цистография (при стихании микробно-воспалительного процесса или в период ремиссии); в последующем — по показаниям.

• экскреторная урография (по показаниям в период ремиссии).

Участие врачей-специалистов в диспансеризации больных пиелонефритом

Участие врачей-специалистов в диспансеризации больных пиелонефритом предусматривает осмотры нефролога (уролога), гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога — 1 раз в 6 месяцев (с санацией выявленных очагов инфекции), фтизиатра — 1 раз в год. Окулист, невропатолог — по показаниям.

Все вышеперечисленные специалисты не являются лечащими врачами больного ребенка, а помогают участковому педиатру определить лечебно-диагностическую и реабилитационную тактику ведения больного. При диспансерных осмотрах участковый педиатр должен определить не только общее состояние больного, но и наличие мочевого и отечного синдромов, состояние диуреза и ритма мочеиспусканий, а также оценить результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследований.

Необходимо проведение следующих реабилитационных мероприятий [3, 4]:

1. Формирование у ребенка и семьи активной медицинской позиции: врач-педиатр и медицинская сестра должны воспитывать у больного ребенка и его родителей установку на активное сотрудничество и успех в проводимом лечении.

2. Лечебно-охранительный режим на период обострения (постельный, полупостельный); щадящий — в первые 2–3 года после обострения.

3. Физические нагрузки. В период реконвалесценции показана лечебная физкультура.

В стадии ремиссии режим физических нагрузок расширяется; ребенок, в зависимости от течения заболевания, может заниматься в группе по физкультуре для ослабленных детей. В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии (более трех лет с момента обострения) может быть назначена основная медицинская группа по физкультуре с исключением некоторых видов упражнений (прыжки в высоту, на батуте и т. п.).

4. Режим мочеиспускания. Для детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями МВС важен режим регулярных мочеиспусканий (через 2–3 часа — в зависимости от возраста).

5. Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания — в зависимости от состояния).

6. Диета. В период активного процесса: прием пищи 5–6 раз в день. Первые 7–10 дней молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5–2 г/кг массы), соли (до 2–3 г в сутки), исключение экстрактивных веществ и продуктов, требующих для метаболизма больших затрат; обильное питье (выше возрастной нормы на 50%); при дисметаболических нефропатиях назначается специальная диета.

В период реконвалесценции: диета с исключением жареных, острых блюд, лука, чеснока, кофе и др.; чередование подкисляющей и подщелачивающей пищи каждые 3–5 дней; высокожидкостный режим.

В период клинико-лабораторной ремиссии: диета с ограничением маринадов, консервантов, копченостей.

7. Медикаментозная терапия [3, 6, 8].

а) Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях.

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией «стационара на дому». Применяются «защищенные» пенициллины (Амоксиклав, Аугментин), цефалоспорины 2–3 поколений (пероральные типа Цедекс, Зиннат или Супракс) непрерывно в течение 3 недель со сменой антибиотика. Возможно применение ступенчатой схемы — при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3–7 дней парентеральное введение препаратов одной группы с последующей сменой их на прием внутрь.

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4–6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

Фурагин или Фурамаг из расчета 5–6 мг/кг массы (полная доза) в течение 2–3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2–1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2–4–8 недель.

Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (Неграм, Невиграмон); пипемидиновой кислоты (Пимидель, Палин, Пипегал и др.); 8-оксихинолина (нитроксолин (5-НОК)) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3–4 месяцев в возрастных дозировках.

Комплексный растительный препарат Канефрон Н в возрастных дозировках в течение 4–8 недель.

б) Антиоксидантная терапия.

Как правило, в остром периоде пиелонефрита терапия антиоксидантами не рекомендуется. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3–5 дней от начала антибактериальной терапии, назначаются антиоксиданты на срок до 3–4 недель:

Витамин Е из расчета 1–2 мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста;

Бета-каротин (Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста (максимально 9 капель в сутки) ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней);

в) Иммуномодулирующая терапия [3, 5, 7].

Показания к применению: дети раннего возраста, имеющие возрастную дисфункцию иммунитета, пиелонефрит у часто болеющих детей, хроническое и затяжное тяжелое течение пиелонефрита, особенно в постоперационном периоде и вызванного госпитальными полирезистентными штаммами.

1) Препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b (Виферон®, суппозитории ректальные). Применяются следующие дозировки:

• Виферон® по 150 000 МЕ назначается детям моложе 7 лет (разрешен с первых дней жизни) по 1 свече ректально дважды в день в течение 7–10 дней, затем прерывисто 2–3 раза в неделю в течение 4–6 недель.

• Виферон® по 500 000 МЕ детям с 7 лет по той же схеме.

2) Бактериальные лизаты:

• СолкоУровак — вакцина, содержащая 10 штаммов различных патогенных микроорганизмов в инактивированной форме (6 штаммов Escherichia coli, по штамму Proteus mirabilis, Proteus morganii, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis). Препарат оказывает специфическое профилактическое действие при инфекциях мочевыводящих путей за счет стимуляции иммунитета. На фоне применения СолкоУровака происходит подавление инфекции мочевыводящих путей, в особенности устойчивой к другим видам терапии. Вакцинация проводится детям с 5-летнего возраста внутримышечно по 0,25 мл № 3 с интервалом в 2 недели, ревакцинация через 1 год.

• Уро-Ваксом, содержащий 18 инактивированных штаммов кишечной палочки, разрешается с 6-месячного возраста внутрь по 1 капсуле утром натощак до исчезновения симптомов, но не менее 10 дней. При комбинированном лечении и профилактике рецидивов (обострения) хронической инфекции мочевого тракта, независимо от природы микроорганизма, в сочетании с антибактериальными или антисептическими средствами — максимальный курс в течение 3 месяцев. Не следует принимать препарат за 2 недели до и в течение 2 недель после применения живых вакцин.

3) Полусинтетические: Ликопид назначается детям, начиная с периода новорожденности, по 1 таблетке (1 мг) 1 раз в день в течение 10 дней.

г) Коррекция дисбиоза кишечника.

Поддержание нормального кишечного микробиоценоза кишечника, с учетом возможного лимфогенного пути распространения инфекции, является профилактикой рецидивирования уроренальной инфекции. Коррекция дисбиоза кишечника проводится по двум направлениям:

• организация функционального питания (пищевые волокна, пре- и пробиотики);

• медикаментозное лечение (элиминация условно-патогенной и патогенной флоры с последующим восстановлением микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков).

Фитотерапия назначается больным пиелонефритом в периоде ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием. Целесообразно использование для проведения фитотерапии готового комплексного растительного препарата Канефрона Н.

В активную фазу болезни проведение профилактических прививок противопоказано. Вакцинация детей с пиелонефритом проводится не ранее трех месяцев после достижения клинико-лабораторной ремиссии, с обязательным контролем анализов крови и мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Вакцинация проводится по индивидуальному графику. По специальным показаниям вакцинация больных пиелонефритом может проводиться в периоде стихания микробно-воспалительного процесса.

При подготовке к вакцинации больных пиелонефритом показано проведение следующих лабораторных и инструментальных методов исследования:

• общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко;

• УЗИ органов брюшной полости, почек.

Вакцинация осуществляется при соблюдении ряда условий. С первого дня вакцинации назначаются антигистаминные препараты (в течение 5–7–10 дней).

При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5–7 дней назначается Фурагин в возрастной дозировке, затем проводится поддерживающая терапия этим препаратом в дозе 2 мг/кг/сутки (однократно на ночь в течение 2–3 недель).

Поствакцинальное наблюдение проводится в течение первых двух дней после вакцинации, затем с 6-го по 18-й дни (в период возможных поствакцинальных реакций). На 2-й, 6-й и 18-й дни поствакцинального наблюдения назначаются анализы мочи (общий или по Нечипоренко). Все дни поствакцинального периода измеряется температура.

9. Санаторно-курортное лечение.

В периоде стихания острого пиелонефрита показано лечение в местных санаториях — Малаховка и др. — через 3 месяца от момента купирования активности заболевания):

Санаторно-курортное лечение благоприятно при первичном пиелонефрите в периоде ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии и при вторичном пиелонефрите в периоде ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.

Пребывание на курортах показано через 1 год после обострения (Ижевск, Пятигорск, Железноводск и др.).

10. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий.

При оценке эффективности реабилитации учитываются следующие показатели:

• исход в выздоровление, который определяется при сохранении стойкой полной ремиссии у больных острым пиелонефритом в течение 5 лет;

• исход в хроническую форму заболевания. Диагноз хронического заболевания устанавливается не ранее, чем через год от начала приобретенной патологии органов мочевой системы.

В Приказе МЗ и СР РФ № 283 от 19.04.2007 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового» определены критерии оценки качества диспансерного наблюдения больных детей:

• полнота охвата диспансерным наблюдением должна составлять не менее 90% от числа детей, состоящих на диспансерном учете;

• удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих под диспансерным наблюдением;

• удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих на диспансерном наблюдении [9].

С диспансерного учета могут быть сняты дети, больные инфекционными заболеваниями органов мочевой системы (острый пиелонефрит, острый цистит и др.), через 5 лет и более после начала ремиссии при сохранении у них нормальных функций почек и при адекватном наблюдении в течение этих 5 лет курса терапии и наступления ремиссии.

С диспансерного учета не снимаются больные: с аномалиями развития органов мочевой системы, не подлежащие оперативному лечению; с дисметаболическими (обменными) нарушениями, которые являются факторами риска хронизации процесса; при стойком сохранении активности патологического процесса и в стадии хронической почечной недостаточности.

1. Шабалов Н. П. Детские болезни. СПб, 2007. Т. 2. С. 213–250.

2. Лекции по педиатрии. Нефрология / Под ред. В. Ф. Демина и др. М. 2006. Т. 6. С. 252–310.

3. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей / Под ред. Н. А. Коровиной и др. М. 2007. 43 с.

4. Римарчук Г. В. и др. Основные принципы выявления заболеваний, наблюдение и диспансеризации детей с заболеваниями мочевыделительной системы. М. 1999. 141 с.

5. Ганузин В. М. Принципы этапного лечения, диспансеризации и реабилитации детей с инфекциями мочевыделительной системы. Ярославль, 2012. 28 с.

6. Коровина Н. А. Захарова И. Н. Мумладзе Э. Б. Свинцицкая В. И. Циститы у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение. М. 2012. 36 с.

7. Учебно-методическое пособие по детским болезням. Болезни почек у детей / Под ред. Т. Г. Маланичевой, Р. А. Файзуллиной, Н. В. Зиатдиновой, С. Н. Денисовой. Казань, 2010. Ч. 2. С. 159–246.

8. Перепанова Т. С. Хазан П. Л. Применение нитрофуранов при инфекции мочевых путей // Эффективная фармакотерапия. 2007. № 4. С. 20–29.

9. Приказ МЗ и СР РФ № 283 от 19.04.2007 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового» определены критерии оценки качества диспансерного наблюдения больных детей».

В. М. Ганузин, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ, Ярославль

. . . . . . . . . . . ? . . -. . . . . . ? . ? . . . ?? . . . . ?? . 6 . ?? ?? . . . ? . . ?? . 2 . . . . . ?’. . . . ? . . . . . ? . . . . . . ? . . . ? . . . . . . . . -. . ? . ?? . 3 .

. . . ? . ? . . . . 1 . ? 3 . . 1 . ? 3 . ? . . . 1 . ? 6 . . ? . -. 2 . ? . . . . . ?? . . . . . 1 . ? 2 . ? . 6 . . 1 . ? . ? . . . 1 . ? 3 . ; . . ?? . . ? . . . ? . ?? . ; . . ?? . . -. ? . . . . . . . ; . . (. . ) . 1 . ? 6 . . . ? . . ? ?? . . ?? . . . . 2 . ? . . . . . . ? . ?? .

. . (?? . ) . . ?? . . . ? . 6 . . . . . ?? . ?? 10 . . . . . . (. 5-. . ??-. ), . 20 . . . . . . . . . . . . . . ? . ?? 4-6 . ? . . . . . . . . ? . . 2 . . . ? . . ? . . . .

?? . . . . ?? 1 . . . . ? . . . . ? . . . . . . . . . . ? . . . ?? 6 . ?? 2 . . . . . ? ?? . 18 .

? . . . . . . ? . . . ?? . ?? . 6-12 . . . . . . . . . . ? . . 5 . . . . -. . ; . . . ?? . ?? . ?? . . . . III?V.

. . . 1 . ? 2 . ? . 3 . . 1 . ? . ? . . . . . 1 . ? 3 . ? . 3 . . 2 . ? . . . . 1 . ? . ? . 3 . . 1 . ? 3 . ? . . . . . 1 . ? 6 . ? . 3 . . 1 . ? . . . ? . -. . . 2 . ? . . . ?? . . . . . . . . ?? . (. -. ), . ?? . . . . . . ?? . 1 . ? 3 . . . . 1 . ? 6 . (. . . . ? . ). . . . ? 2 . ? . . . . . ?? . . 2 . ? . . . ?? .

. . . . . . . . ? . . . . ?? 6 . ?? 2 . ; . . . . ? ?? . 18 . . . III?V.

. . . — . ? . . . . . 1 . ? 3 . . 2 . ? . . 1 . ? 2 . . . ?? . . . . . . . ? . . . . . ?? . . . . . ? . . . ? . . . -. . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . -. . ) 2 . ? . . . ? . .

. . . 2-3 . ? . . ?? 2-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . ), . . . . . ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -. . 2-3 . . . . ? . . ? . . . . . . . . . (. . . ? . ), . . . . . . . . . . . . . ? . . . . . . . . . . . . ??-

. . ? 3 . . . . . . . . ? 4, ? 17, . . . ?? 100-150 ?? 3 . ? . ?? 30 . ?? . ? . . .

«Медицинский совет» № 2 2007

Н.В. Маньшина, НП «САНКУРТУР»

Заболевания почек и мочевыводящих путей составляет 14,8% в структуре общей заболеваемости. Число этих заболеваний постоянно растет. Так, с 1996 г. количество заболеваний мочеполовой системы среди подростков увеличилось более чем на 50%, причем 80% роста «обеспечивают» девочки. Скорее всего, истинные показатели заболеваемости значительно выше, поскольку в начальной стадии, а нередко и в случае хронического течения болезни многие больные обходятся домашними средствами (теплыми ваннами, грелками и т. п.).

Несмотря на достижения фарминдустрии, проблема эффективного лечения воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (МВП) до конца не решена. Мощные современные антибиотики, подавляя развитие инфекционного агента, отрицательно действуют на функциональное состояние почек, вследствие чего невозможно добиться длительной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом при медикаментозной терапии. Важным фактором в лечении почечных заболеваний могут быть целебные воды, которые буквально «вымывают» и бактериального агента, и продукты его жизнедеятельности, а также мелкие камни и песок из мочевыводящей системы, создавая условия для выздоровления.

Достоверные свидетельства о лечении заболеваний почек минеральными водами насчитывают около двух тысячелетий. Нарушением обмена мочевой кислоты, приводящим к развитию мочекаменной болезни и подагре, страдали гении человечества. Генетики даже ввели такое понятие — гении подагрического типа, а биографы и историки оставили подробное описание их историй болезни и лечения. [13,14,15]

Воды курорта Хисар (Болгария), которыми еще в I в. лечился римский император Луций Септимий Север, применяют для лечения заболеваний почек — хронического пиелонефрита, в т. ч. единственной почки, хронических цистита и уретрита, ХПН (начальной стадии), но прежде всего — мочекаменной болезни и состояний после литотрипсии. Они представляют собой термальные (27-52°C) маломинерализованные (200–270 мг/л) слаборадоновые (3–18 нКи/л) щелочные (pH7,5–9,2) гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые воды, содержащие кремний и фтор.[11,13].

Мировой известностью пользуются также и воды итальянского курорта Фьюджи — маломинерализованные с повышенным содержанием гуминовых и фульвокислот. Великий скульптор Микеланджело, который в 1549 г. лечился на источнике, называл его «водой, которая может дробить камни».[14].

В Пломбьер-ле-бене несколько раз лечился Наполеон III. Маломинерализованные азотно-кремнистые радоновые сульфатно-гидрокарбонатные фторсодержащие щелочные (pH 8,5) воды курорта Пломбьер-ле-бен, оказывают противовоспалительное и диуретическое действие. Однако они противопоказаны при фосфатурии, которой страдал французский император, поскольку, ощелачивая мочу, усиливают ее литогенность. [7, 1,15].

В России развитие курортного лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей начинается со времен Петра I, по его Указу в 1718 г. был основан первый российский курорт. Марциальные (железистые) воды хорошо помогали Петру I, восстанавливая гемоглобин и силы императора после длительной гематурии. По содержанию двухвалентного железа (до 100 мг/л) слабоминерализованные (М 0,2–1,0 г/л) железистые гидрокарбонатно-сульфатные магниево-кальциевые Марциальные воды превосходят все известные источники мира.

По Указу Петра I были написаны первые правила применения минеральных вод: «Пить воду следует натощак по утрам, есть не ранее чем после трех часов… Ходить, не лежать и сидеть…». Эти предписания не утратили своей актуальности и в настоящее время. Галереи с колоннадами, где прогуливаются больные во время непогоды после приема вод — непременный атрибут всех известных питьевых курортов.

Современные методики восстановительного лечения разработаны урологами Железноводской клиники Пятигорского ГНИИ курортологии совместно с РНЦ восстановительной медицины и курортологии в Москве. В начале XX в. был определен «двойной» лечебный профиль Железноводского курорта. лечение почек и мочевыводящих путей, а также органов пищеварения.

При выборе курорта при заболеваниях почек и мочевыводящих путей следует учитывать особенности действия минеральных вод, климатическую зону и особенности течения болезни.

Во избежание обострений при воспалительных заболеваниях (цистит, пиелит, пиелонефрит) в процессе санаторно-курортного лечения и в целях повышения его эффективности необходимо тщательное обследование для выявления активности основного и сопутствующего заболеваний. Обязательный объем обследования включает: анализ крови и мочи, биохимические исследования, УЗИ почек. При нефротических синдромах следует учитывать течение заболевания, стадию почечной недостаточности, уровень протеинурии, содержание белка в плазме крови, состояние сердечно-сосудистой системы, наличие отеков.

Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при его наличии, если размеры и форма (камня), а также состояние верхних мочевыводящих путей (ВМП) позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению. острые воспалительные заболевания мочеполовой системы; хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих их удаления оперативным путем; гидронефроз; пионефроз; туберкулез мочеполовой системы; макрогематурия любого происхождения; заболевания, проявляющиеся затруднением мочеиспускания (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктура уретры.

Основным природным фактором, применяемым на курортах для профилактики и лечения болезней почек: пиелонефрита, мочекаменной болезни и мочевых диатезов, является питье минеральной воды. Минеральные воды растворяют и вымывают скопившиеся в мочевых путях слизь, гной, болезнетворных микробов, способствуют коррекции нарушений минерального обмена. При этом усиливается выработка защитных коллоидов, повышается растворимость солей в моче и прекращается их выпадение в осадок и, следовательно, уменьшается камнеобразование.

Большое значение при заболеваниях почек и МВП имеет выбор климатической зоны и сезона курортного лечения. На курорты с жарким сухим климатом нельзя направлять больных калькулезным пиелонефритом, пациентов с выраженной почечной недостаточностью, азотемией, сердечно-сосудистой недостаточностью, выраженной лейкоцитурией, почечной коликой и с высоким артериальным давлением.

Из методов климатотерапии наиболее широко применяют аэротерапию. гелиотерапию. купание в море и водоемах. Гелиотерапию в утренние часы (с 9 до 11) применяют при хроническом пиелонефрите в фазе ремиссии и фазе латентного воспалительного процесса при АД не выше 160/90 мм рт. ст. и при отсутствии нарушений функции почек и мочевых путей. При хроническом пиелонефрите не рекомендуется купание в море, т. к. оно является сильнодействующим фактором и может вызвать переохлаждение организма и обострение процесса.

Питьевое лечение минеральными водами при заболеваниях почек и МВП назначают с целью усиления диуреза, уменьшения болевого синдрома, облегчения отхождения камней из мочеточников. Под мочегонным свойством подразумевается не только выведение воды из организма, но и удаление ненужных минеральных веществ и продуктов азотистого обмена. В результате водной нагрузки у больных с мочекаменной болезнью снижается удельный веса мочи, что является благоприятным фактором профилактики рецидива камнеобразования. Увеличивая диурез, воды предотвращают аномальную кристаллизацию и формирование камней в мочевом трактате.

При заболеваниях почек показаны минеральные воды малой минерализации различного химического состава. Питьевые минеральные воды, применяемые для профилактики и лечения пиелонефрита, мочекаменной болезни и мочевых диатезов, должны:

  • иметь выраженный мочегонный эффект;
  • усиливать почечный плазмоток и фильтрацию мочи в почечных клубочках;
  • оказывать противовоспалительное и растворяющее слизь действие;
  • обладать спазмолитическим действием при патологическом спазме гладкой мускулатуры мочевыводящей системы;
  • оказывать тонизирующее действие на гладкую мускулатуру ВМП;
  • обладать аналгезирующим эффектом.

Способность минеральных вод изменять рН мочи и тем самым создавать неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры имеет большое значение для эффективного лечения воспалительных процессов в мочевых путях, но особенно это важно при санаторно-курортном лечении больных мочекаменной болезнью и мочевыми диатезами. [1,3]. Уровень рН мочи должен регулироваться в соответствии с химическим составом мочевых солей и камней. Уратный нефролитиаз (по сравнению с другими видами) при некорригированной гиперурикурии характеризуется большей частотой рецидивов камнеобразования после элиминации камня. Так, вероятность возникновения рецидива при уратном нефролитиазе в 1,5–1,7 раза выше, чем при оксалатном уролитиазе. При наличии гиперурикурии и оксалурии показаны щелочные минеральные питьевые воды (pH 7,2–8,5). При наличии фосфатурии и фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые минеральные питьевые воды (pH 3,5 — 6,8).

Сдвиг ионного равновесия в сторону окисления обусловливается содержанием в питьевых минеральных водах сульфатного аниона, диоксида углерода и солей кальция. Следует помнить, что при питье минеральных вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты.

Химический состав минеральной воды имеет определяющее значение в оценке ее физиологического и лечебного действия. В минеральной воде находятся комплексы ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются, образуя различные соли, и разъединяются, что является одной из причин более выраженного терапевтического действия воды из источника по сравнению с бутилированными водами. Наличие в минеральных водах большого количества ионов способствует более быстрому всасыванию воды слизистой оболочкой ЖКТ и ее поступлению в кровь. Это приводит к повышению гидростатического давления крови и усилению ультрафильтрации, сопровождающейся более интенсивной эвакуацией из тканей продуктов промежуточного обмена через почки и повышением диуреза. Основные анионы минеральных вод — гидрокарбонат, сульфат и хлор; катионы — натрий, калий, кальций, магний. В России наиболее известны минеральные воды Железноводска и Краинки. преобладающими анионами которых являются сульфаты и гидрокарбонаты. Эти воды содержат хлориды в незначительном количестве, что исключает возможность раздражения почечной ткани при их питьевом использовании. Некоторые микроэлементы в минеральных водах (фтор, кремний, медь, железо, вольфрам) способствуют растворению оксалатных и фосфатных солей (табл. 1).

Химический состав гидрокарбонатно-сульфатных (сульфатно-гидрокарбонатных) вод наиболее известных курортов Европы

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: