Релаксация мышц передней брюшной стенки

Слабые места брюшной стенки

ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Грыжей называется выход внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое передне-боковой брюшной стенки под кожу. Важно подчеркнуть, что при грыже выходящие за пределы брюшной стенки внутренности обязательно покрыты брюшиной. Если внутренности выходят из полости живота через разрыв париетальной брюшины, то это состояние называется эвентрация.

Грыжи передне-боковой брюшной стенки относятся к часто встречающимся заболеваниям (у 6-7 % мужчин и 2,5 % женщин).

Основными факторами, способствующими возникновению грыж, является:

1) резкое повышение внутрибрюшного давления («производящий фактор»);

2) наличие «слабых мест» в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки («предрасполагающий фактор»).

Выделяют следующие «классические» элементы грыжи:

1. Грыжевые ворота – щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости. Грыжевые ворота могут быть простыми и сложными. Простые грыжевые ворота имеют вид кольца (например, пупочное кольцо – отверстие в белой линии живота, через которое выходит грыжа). Сложные грыжевые ворота представлены межапоневротическими или межмышечными щелями и каналами (примеры – паховый, бедренный, запирательный каналы).

2. Грыжевой мешок – образован париетальным листком брюшины. В грыжевом мешке различают шейку, тело и дно. Шейкой называется участок брюшины, располагающийся на уровне ворот. Расширенная часть грыжевого мешка называется телом, конечная часть которого образует дно.

3. Содержимое грыжевого мешка. В грыжевом мешке может находится практически любой орган брюшной полости, кроме головки поджелудочной железы. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются большой сальник и петли тонкой кишки.

Грыжи подразделяются:

по времени появления и особенностям развития :

Слабые места передне-боковой стенки живота – это места, где имеются отверстия или щели в фасциях и апоневрозах или между краями мышц и где наблюдается отсутствие некоторых элементов мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки.

Слабые места брюшной стенки разделяют на:

1) отверстия и щели в белой линии живота;

2) щели в апоневрозах наружной, внутренней косой и поперечной мышц;

3) каналы (паховый, бедренный).

Белая линия живота имеет различную форму в зависимости от выраженности и уровня расположения наиболее широкой части.

Белая линия живота шире у женщин, чем у мужчин. Примерно у 20 % людей белая линия живота имеет щели размером до 1-1,5 см.

Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться и раздвигаться. В результате имеющиеся в белой линии щели расширяются, а также появляются новые. При значительном увеличении размеров щелей через них может выпячиваться предбрюшинная клетчатка, а затем и париетальная брюшина, начинается образование грыжи. Грыжи белой линии чаще локализуются выше пупка, где ширина ее больше, а сухожильные волокна располагаются менее плотно.

Пупочное кольцо после рождения ребенка уплотняется соединительно-тканным рубцом. Под рубцовой тканью, закрывающей пупочное кольцо, подкожная клетчатка отсутствует. С этой тканью и краями пупочного кольца сращены внутрибрюшная (пупочная) фасция и париетальная брюшина.

Форма пупочного кольца обычно овальная. Диаметр его у мужчин колеблется от 0,5 до 1,8 см, у женщин – от 0,8 до 3,2 см.

Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются:

1) увеличение диаметра кольца;

2) слабое развитие пупочной фасции;

3) наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца (чаще встречается у мужчин).

Спигелиева линия располагается по линии перехода волокон поперечной мышцы в сухожильное растяжение и является также относительно слабым местом. Эта линия имеет серповидную форму и носит название полу- лунной (спигелиевой). Предрасполагающими факторами к образованию грыж спигелиевой линии являются щели по ходу сосудов и нервов. Дугообразная линия Дугласа (linea arcuata) располагается на 2-5 см ниже пупка, где происходит перераспределение фиброзных волокон апоневроза поперечной мышцы, переходящих на переднюю стенку влагалища прямой мышцы.

Наиболее частым местом образования грыж является паховый канал (паховые грыжи составляют от 63 до 90 % всех грыж живота). В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и четыре стенки. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, расщепляются на две ножки.

Глубокое паховое кольцо, или внутреннее отверстие пахового канала, топографически соответствует латеральной паховой ямке и находится на 1-1,5 см выше середины паховой связки. Оно представляет собой воронкообразное отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки – у женщин. Семенной канатик и круглая связка не прободают фасцию, а инвагинируют ее, фасция покрывает у мужчин как семенной канатик, так и яичко, образуя их общую влагалищную оболочку.

Размеры глубокого пахового кольца у мужчин достигают 7,8 х 12 мм. У женщин оно уже, но несколько выше, чем у мужчин (6,2 х 13,2 мм). На форму кольца у женщин влияет функция круглой связки матки, которая, удерживая матку, растягивает глубокое паховое кольцо. Размеры кольца у мужчин с возрастом увеличиваются.

Паховый канал имеет четыре стенки:

— переднюю – апоневроз наружной косой мышцы;

— заднюю – поперечную (внутрибрюшную) фасцию;

— верхнюю – нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота;

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала или медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота называется паховым промежутком.

Форма пахового промежутка имеет определяющее значение в возникновении грыж и зависит от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Если эти волокна дугообразно изгибаются над семенным канатиком или круглой связкой матки, то образуется паховый промежуток щелевидно-овальной формы. При такой форме во время сокращения мышц паховый промежуток суживается, и паховый канал закрывается.

У 32 % мужчин и 14 % женщин отмечается треугольная форма пахового промежутка, когда нижние волокна внутренней косой мышцы живота идут горизонтально и дугу над семенным канатиком или круглой связкой матки образует только нижний край поперечной мышцы. При этой форме чаще наблюдаются паховые грыжи. У женщин доминирует овально-щелевидная форма, у мужчин форма промежутка чаще приближается к треугольной. У пожилых и старых людей происходит жировое перерождение нижних мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, увеличиваются размеры пахового промежутка.

Внутреннее кольцо бедренного канала или бедренное кольцо ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребешковой связкой, лобковой костью, латерально – бедренной веной, медиально-лакунарной связкой. При образовании грыж грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра между поверхностным и глубоким листками широкой фасции, которые вместе с бедренной веной становятся стенками бедренного канала.

Наружное бедренное кольцо представляет собой овальное отверстие в поверхностном листке широкой фасции, ограниченное серповидным краем широкой фасции бедра.

«Слабым местом», обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие канала. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо прикрыто только листком внутрибрюшной фасции и париетальной брюшиной, на которой можно видеть небольшое углубление – бедренную ямку (fossa femoralis). Существуют выраженные половые различия: у женщин отверстие шире и положение его ближе. К горизонтальной плоскости вследствие анатомических различий мужского и женского таза. В этом заключается одна из причин более частого появления бедренных грыж у женщин, по сравнению с мужчинами

На внутренней поверхности нижнего отдела передне-боковой брюшной стенки над паховой связкой париетальная брюшина образует несколько ямок и складок.

По срединной линии живота от верхушки мочевого пузыря к пупку тянется тяж, представляющий собой облитерированный мочевой проток. Возвышение над ним брюшины в виде складки носит название срединной пупочной складки. Несколько латеральное срединной складки и боковых поверхностей мочевого пузыря также к пупку тянутся две парные медиальные пупочные складки брюшины, соответствующие ходу облитерированных пупочных артерий. Еще латеральнее, также с обеих сторон, брюшина над проходящими под ней нижними надчревными артериями образует латеральные пупочные складки.

Между складками брюшины образуются три (парные) углубления, или ямки, которые могут быть грыжевыми воротами:

1) между срединной и медиальной – надпузырная ямка;

2) между медиальной и латеральной складками – медиальная паховая ямка;

3) кнаружи от латеральной складки – латеральная паховая ямка.

Наибольшее практическое значение имеет латеральная паховая ямка, так как ее положение соответствует глубокому паховому кольцу, выходящие через эту ямку грыжи называются косыми паховыми.

Медиальная ямка соответствует центру пахового промежутка, и ее проекция совпадает с проекцией наружного отверстия пахового канала, выходящие через эту ямку грыжи называются прямыми паховыми.

Задняя стенка пахового канала и брюшина, покрывающая ее, могут быть либо хорошо натянуты, образуя гладкую поверхность (чаще у женщин), либо иметь выраженные углубления над паховой связкой. Кроме того, ниже медиального конца паховой связки, над горизонтальной ветвью лобковой кости, брюшина также образует углубление, соответствующее положению внутреннего отверстия бедренного канала

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Слабые места брюшной стенки

Тема лекции «Слабые места стенок брюшной полости»

Актуальность темы: знание стенок брюшной полости, их слабых мест

На стенки брюшной полости оказывается определенное давление изнутри, которое создается давлением внутренних органов и мышечным тонусом передне-боковых стенок живота.

А если толщина стенок брюшной полости неодинакова и давление изнутри брюшной полости большую часть времени повышено, то создаются определенные условия для возникновения грыж. Грыжа — это выход внутренних органов из брюшной полости вместе с пристеночным листком брюшины через «слабые» места: карманы и сумки брюшины.

Местом выхождения грыж могут являться естественные отверстия и щели стенок брюшной полости, размер которых по различным причинам (похудание, расслабление связок) увеличился.

Грыжа состоит из ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ — отверстия, через которое выходит грыжевое выпячивание, и ГРЫЖЕВОГО МЕШКА, которое образуется пристеночной брюшиной, и СОДЕРЖИМОГО ЭТОГО МЕШКА (любой орган: кишка, большой сальник, аппендикс).

По форме брюшная полость напоминает куб и имеет шесть стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, переднюю и две боковые. И практически все стенки, кроме боковых, имеют свои слабые места.

СЛАБЫЕ МЕСТА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ

На задней стенке брюшной полости различают два парных слабых места — это поясничный треугольник (trigonum lumbale) и поясничное пространство(spatium lumbale).

грыжа брюшной полость поясничный

Trigonum lumbale (треугольник Пти, Петитта)

o m. obliquus externus abdominis

Spatium lumbale (пространство Лесгафта- Грюнфельда)

o m. serratus posterior inferior

o m. obliquus internus abdominis

СЛАБЫЕ МЕСТА ВЕРХНЕЙ СТЕНКИ

Верхняя стенка брюшной полости представлена диафрагмой. Это непарная тонкая, выпуклая кверху мышца.

Она состоит из сухожильного центра и мышечной части. Сверху и снизу она покрыта фасциями — соответственно внутригрудной и внутрибрюшной, а также серозными оболочками, в ней есть отверстия для прохождения пищевода, аорты, нижней полой вены, нервов и мышц. Правая и левая ножки диафрагмы ограничивают hiatus aorticus при помощи (препятствует давлению аорты) ligamentum arcuatum medianum. После перекреста над отверстием аорты ножки расходятся и образуют hiatus esophagei.

Соотношение между пищеводом и hiatus esophagei.

. Отсутствие между пищеводом и диафрагмой каких либо связей (их рыхлое соединение).

. Наличие membrana phrenicoesophagea — между правой полуокружностью отверстия и адвентицией пищевода (А.В.Шилова).

. Наличие пластинки Бартелли-Лалмера (от стенки пищевода пластинка, утолщаясь верхняя треть h.esophagei, спускается через него и прикрепляется к передней поверхности медиальных ножек.

. Мышца Жеобара: от правой медиальной ножки в восходящем направлении к пластинке Б-Л. Мышца Руже: в нисходящем направлении от пищевода к мышечному кольцу Д.

Это отверстие ограничено только мышечными пучками и при повышении внутрибрюшного давления они могут перерастягиваться, что может являться одной из причин развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В сухожильном центре есть еще одно отверстие: foramen venae cavae inferioris.В мышечной части диафрагмы различают три части: грудинную, реберную и поясничную. Между этими частями есть парные треугольники: trigonum lumbocostale (Бохдалека) и trigonum sternocostale (правый — треугольник Морганьи, левый- щель Ларрея).

В названных треугольниках грудная и брюшная полости разобщены.

CЛАБЫЕ МЕСТА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Наибольшее количество слабых мест содержится на передней стенке. К ним относят: белую линию живота, пупочное кольцо и паховый канал, переход апоневрозов задней стенки в состав передней. Апоневрозы боковых мышц живота сходятся друг с другом по средней линии, образуя БЕЛУЮ ЛИНИЮ ЖИВОТА. Она представляет собой фиброзную пластинку, простирающуюся от мечевидного отростка до лобкового симфиза. В верхних отделах белая линия достигает 2.5 см, т. к. медиальные края прямых мышц удалены от средней линии. Книзу она суживается до 0.4 см, но ее толщина в сагиттальной плоскости нарастает. Она очень прочная и бедна сосудами. Это используется в хирургии для операционного доступа к органам брюшной полости. В белой линии живота есть пупочное кольцо, которое в эмбриональном периоде функционировало; в него входил пупочный канатик (пуп. артерия и вена); справа и снизу кольцо более утолщено (за счет: круглой связки печени и белой линии), чем слева и сверху (за счет этих частей оно растягивается).

Слабым местом считают линию перехода апоневрозов с задней стенки влагалища прямых мышц живота в состав передней стенки — это дугообразная линия (спигеллева линия).

В нижней части стенки брюшной полости расположено щелевидное пространство, которое называют ПАХОВЫМ КАНАЛОМ. В этом канале у мужчин заключен семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Его длина — 4-5 см.

1. передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота;

. верхняя: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота;

У пахового канала есть два отверстия: наружное — поверхностное кольцо и внутреннее — глубокое кольцо.

1. вверху: crus mediale (апоневроз наружной косой мышцы живота);

. латерально.: fibrae intercruralis (поверх. фасция живота);

. снизу: crus laterale(апоневроз наружной косой мышцы живота);

. медиально.: lig. reflexum(апоневроз наружной косой мышцы живота противоположной стороны).

Annulus inguinalis profundus

СЛАБЫЕ МЕСТА НИЖНЕЙ СТЕНКИ

На нижней стенке брюшной полости, которая является стенкой таза, различают следующие слабые места: надгрушевидные и подгрушевидные отверстия, запирательный канал, бедренное кольцо.

Лакуны и бедренное кольцо

Между паховой связкой и тазовой костью расположено пространство -подпупартово. Это пространство делится подвздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus) на две лакуны: lacuna vasorum и lacuna musculorum.

Через annulus femoralis могут выходить бедренные грыжи и формироваться бедренный канал, которого в норме нет.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛАБЫХ МЕСТ

мышцы живота развиты у новорожденного слабо;

этим обусловлена выпуклая форма брюшной стенки до 3-5 лет;

мышцы и апоневрозы тонкие;

поверхностное кольцо пахового канала образует воронкообразное выпячивание, больше выраженное у девочек;

медиальная ножка развита лучше лат. ножки и усилена lig. reflexum.

Fibrae intercruralis отсутствует у новорожденного. (появл. в 2г.);

Lig. lacunare выражено хорошо;

Fascia transversalis тонкая, предбрюшинной жировой ткани почти нет;

Пупочное кольцо у новорожденного еще не сформировано, особенно в верхней части;

Лакуны широкие и более вертикальные, т.к. таз у новорожденного воронкообразный.

источник

Релаксация мышц передней брюшной стенки

Что такое деформация передней брюшной стенки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Маншетов В. В., пластического хирурга со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эстетическая деформация передней брюшной стенки — несоответствие мысленного образа формы живота настоящему его состоянию.

Идеальная форма живота у женщины представляется нам следующей. Втянутые боковые поверхности (фланки) туловища, которые переходят в паховые и пояснично-крестцовую области, подчеркивая талию. Боковые поверхности живота плавно переходят в желобки, идущие от реберных дуг до паховой связки по полулунной линии с двух сторон. Ниже пупочного кольца слегка выпуклая поверхность переходит в менее выпуклую поверхность выше пупочного кольца. Последняя по срединной линии от мечевидного отростка до пупочной области разделена не выраженным и сглаженным желобком.

Изменения передней брюшной стенки в норме происходят с течением возраста, на степень их выраженности влияет характер и режим питания, обмен веществ и гормональный фон (при беременности), индивидуальные особенности организма. Кроме того, к изменениям формы живота могут приводить травмы и заболевания. Все причины деформации брюшной стенки можно разделить на прямые и косвенные.

Косвенными причинами являются:

  • ожирение внутренних органов;
  • вздутие кишечника и пр.

К прямым причинам деформации живота относят:

  • состояние кожи (растяжение, дряблость, рубцы, гравитационное провисание);
  • подкожной клетчатки (локальное отложение жира, кожно-жировая складка, рубцы);
  • мышечно-апоневротического комплекса живота (растяжение, расхождение и грыжевые дефекты).

Классификация и стадии развития деформации передней брюшной стенки

Согласно классификации опущения тканей передней брюшной стенки (абдоминоптоз) в положении стоя по A. Matarasso различают следующие степени: [1]

I степень (минимальная) — растяжение кожи без формирования кожно-жировой складки;

II степень (средняя) — формирование небольшой кожно-жировой складки, которая четко свисает в позе «ныряльщика»;

III степень (умеренная) — кожно-жировой фартук в пределах фланков, свисающий в вертикальном положении, «pinch» менее 10 см;

IV степень (выраженная) — кожно-жировой фартук в пределах поясничной области, «pinch» более 10 см, сочетание с кожно-жировыми складками в подлопаточных областях.

Осложнения деформации передней брюшной стенки

Диастазом (расхождением) прямых мышц живота называют ослабление и расширение более 2 см белой линии, что приводит к увеличению расстояния между прямыми мышцами живота. Показанием к операции является расширение белой линии более 4 см. [2] Внешне диастаз мышц проявляется как продольное валикообразное выбухание по срединной линии в средних и верхних отделах живота при напряжении прямых мышц и увеличении внутрибрюшного давления.

Грыжа передней брюшной стенки — это хронически развивающийся дефект в мышечно-апоневротическом комплексе живота с выходом органов из брюшной полости без её разгерметизации. Выглядит грыжа в виде выпячивания на поверхности живота, при этом возможно чувство дискомфорта, боли в ее области при ходьбе, беге и других физических нагрузках. По происхождению грыжи бывают врожденные и приобретенные (первичные, послеоперационные, рецидивные). [3] Причинами грыжевой болезни и ослабления белой линии являются сочетание факторов, основным из которых является увеличение внутрибрюшного давления (физические нагрузки, частый кашель и хронический запор, беременность и др.). Ослабление структуры и защитной функции мышечно-апоневротического комплекса у больных с ожирением развиваются из-за снижения репаративных процессов, развития дистрофии мышечной ткани, разрыхления соединительной ткани (сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани). [4]

Диагностика деформации передней брюшной стенки

В диагностике учитываются конституциональные, половые, возрастные, особенности брюшной стенки и внутренних органов живота. Оценивают конфигурацию живота при осмотре в выпрямленном положении стоя с поднятыми руками на плечи и фиксированным поворотом по часовой стрелке, а также в позе «ныряльщика» и лежа.

Пальпаторно оценивается тургор и эластичность кожи передней брюшной стенки. Состояние подкожной клетчатки оценивается пробой щипка «pinch», а также измерением объемов талии и бедер. Диагностировать диастаз прямых мышц живота удобно в положении пациента лежа. При этом необходимо попросить его приподнять верхний плечевой пояс и голову с опорой на локтевые суставы. Оценка слабых участков брюшной стенки позволяет выявить грыжевые дефекты. Более детально изучить состояние тканей возможно инструментальными методами обследования (УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки и компьютерная томография).

Лечение деформации передней брюшной стенки

Предоперационная разметка выполняется в день операции в вертикальном положении. С целью профилактики хирургической инфекции за 30 минут до операции вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). Деформация передней брюшной стенки I-II степени (A. Matarasso), без изменений в мышечно-апоневротическом комплексе живота, позволяет корректировать объём подкожной клетчатки и придать желаемое очертание посредством липосакции. Липосакция — одно из популярных направлений в пластической хирургии, количество данных операций в мире увеличивается. Одним из наиболее современных методов липосакции является ультразвуковая, или VASER («Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance») липосакция, явными преимуществами которой являются: эффект сокращения кожи после процедуры, возможность её гравировки (детальной проработки рельефа), более глубокая коррекция фигуры, сохранение высокой жизнеспособности жировых клеток для липофилинга, короткий восстановительный период. Суть технологии основана на фрагментации жировой ткани за счет кавитации тумесцентного раствора (метод тумесцентной липосакции был описан в 1985 г. Джеффри Кляйном и Патриком Лиллисом и основан на введении в область операции раствора Кляйна, состоящего из физиологического раствора, раствора адреналина и лидокаина).

Процедура VASER (липосакция) состоит из трех этапов: инфильтрация, эмульгирование жира и аспирация. На этих этапах используются специальные инструменты: канюли инфильтрации и аспирации, ультразвуковые зонды. Интраоперационно после инфильтрации жировые клетки обрабатываются энергией ультразвука в специальном режиме. За счет эффекта кавитации раствора высвобожденная энергия отделяет клетки жира от стромы и друг от друга, что способствует более легкой их аспирации и уменьшению агрессии процедуры на окружающие ткани. При этом мембрана самих адипоцитов во время фрагментации остается неповрежденной, что повышает их приживление после проведения липофилинга.

Пластика живота — одна из самых частых операций в эстетической и общей хирургии. Успех эстетической пластики передней брюшной стенки во многом зависит от грамотного выбора и соблюдения технологии выполнения операции. С учетом индивидуальной подвижности кожно-жирового слоя хирург размечает линию хирургического доступа, предполагаемые границы иссечения тканей, срединную линию. Хирургическое вмешательство проводится под наркозом и заключается в мобилизации подкожной клетчатки с кожей передней брюшной стенки, иссечении кожно-жирового фартука, восстановлении целостности живота.

Классическая абдоминопластика включает в себя коррекцию кожно-жирового лоскута с пересадкой или формированием искусственного эстетического пупка, работу на мышечно-апоневротическом слое. Для более выразительной коррекции линии талии, при абдоминоптозе III-IV степени (A. Matarasso), классическая абдоминопластика может быть дополнена липосакцией фланков и поясничной области. После операции длительность пребывание пациента в клинике определяется индивидуально, она обычно составляет от 3 до 5 суток. На 7-10 сутки после операции снимают послеоперационные швы. Полный курс реабилитации длится 2 месяца, при этом послеоперационное компрессионное белье необходимо носить постоянно 1 месяц, затем ежедневно по 12 часов в сутки. В этот период исключаются физические нагрузки.

Правильно выполненный эстетический послеоперационный шов обычно располагается в виде тонкой линии на уровне кожи внизу живота в поперечном направлении, это позволяет его непринужденно закрыть нижним бельем. Пупок — это естественного происхождения втянутый рубец, который расположен в области пупочного кольца. Искусственно сформированный пупок представляется нам в виде вертикально расположенного овальной формы, небольшого воронкообразного углубления передней брюшной стенки. Он должен находиться по срединной линии и равноудален между мечевидным отростком и лобком или на 3 см выше линии, соединяющей передние верхние ости тазовых костей. При этом малозаметным является расположенный внутри послеоперационный шов, который прикрепляет невысокий столбик пупка к его воронке.

Выявление грыжевых дефектов, диастаза прямых мышц живота предполагает их устранение во время операции. Наличие грыжи у пациентов с абдоминоптозом существенно увеличивают травматичность абдоминопластики необходимостью закрытия грыжевого дефекта брюшной стенки. Применение сетчатого протеза позволяет перераспределить и тем самым уменьшить нагрузку на слабые места передней брюшной стенки, что значительно уменьшает риск рецидива грыжи. В протезирующей герниопластике вентральных послеоперационных грыж выделяют технологии SUBLAY, ONLAY, INLAY. Окончательно выбор метода герниопластики определяется интраоперационно в зависимости от состояния тканей передней брюшной сотенки, размеров грыжевых ворот, степени натяжения тканей при сопоставлении краев грыжевого дефекта.

ONLAY технология подразумевает сшивание дефекта передней брюшной стенки край в край с расположением и фиксацией сетчатого протеза над апоневрозом.

SUBLAY технология заключается в размещении сетчатого протеза предбрюшинно или на задние листки влагалищ прямых мышц живота, после чего края апоневроза сшивают край в край над протезом.

INLAY метод — синтетический протез фиксируют к тканям, образующим грыжевые ворота, при этом сетка является продолжением тканей брюшной стенки. Важной особенностью данной методики является предотвращение контакта сетки с органами брюшной полости для предотвращения образования между ними спаечных сращений и кишечных свищей. Для этого используют ткани грыжевого мешка. Для протезирующей герниопластики более предпочтительной является технология SUBLAY. Этот метод исключает контакт сетчатого протеза с подкожной клетчаткой и органами брюшной полости, что, в свою очередь, снижает риск возникновения осложнений (серома, спаечные сращения с органами брюшной полости, кишечные свищи), сохраняет возможность адекватного устранения диастаза прямых мышц живота. [4]

Использование различных доступов, варианты размещения сетки и её фиксации требует не только подробных знаний классической и эндоскопической анатомии передней брюшной стенки, но и соответствующего технического оснащения операционной, высокой квалификации хирурга.

Прогноз. Профилактика

В раннем послеоперационном периоде со стороны послеоперационной раны передней брюшной стенки возможны варианты развития следующих осложнений: серома, гематома, нагноение, краевые некрозы кожи и подкожной клетчатки.

Серома — скопление свободной жидкости (экссудата) между тканями в послеоперационной ране. К причинам образования серомы относят: большую площадь отслойки подкожной клетчатки с повреждением кровеносных и лимфатических сосудов, отсутствие оттока экссудата, остаточное пространство и (или) смещение слоев раны при движении. При этом нарушение лабораторных показателей (гипокальциемия) сопровождаются более длительным серомообразованием. Скопление экссудата в ране ведет к разобщению прилежащих друг к другу раневых поверхностей и препятствует их срастанию, создает условия для развития гнойных осложнений. Профилактикой образования сером в послеоперационной ране является: адекватное дренирование большой послеоперационной раны, ношение компрессионного белья или бандажа, нормализация показателей гомеостаза.

Гематома. Диагностировать гематому послеоперационной раны помогают УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки, пункция толстой иглой и аспирация её содержимого. При получении лизированной крови её удаляют с последующим УЗИ контролем. При возникшей гематоме проводят разведение краев раны, удаление свертков крови и дренирование раны. Назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты, физиолечение. [4]

Нагноение, краевой некроз послеоперационной раны. Для профилактики инфекционных осложнений пациентам за 1 час до операции проводят антибиотикопрофилактику. Для улучшения микроциркуляции, уменьшения отека и стимуляции репаративных процессов со 2-х суток на область заживления проводится воздействие переменным магнитным полем низкой частоты. В течение 3-5 суток после операции все пациенты получают антибиотики широкого спектра действия. При нагноении послеоперационной раны, краевых некрозах кожи и подкожной клетчатки лечение проводится по принципам гнойной хирургии. [4]

С целью профилактики легочных осложнений после операции проводят дыхательную гимнастику, раннюю активизацию пациента, ингаляции. Профилактика ТЭЛА включает в себя переменную пневмокомпрессию во время операции, эластическую компрессию нижних конечностей и введение антикоагулянтов после операции до полной активизации пациента.

источник

Релаксация мышц передней брюшной стенки

БРЮШНЫЕ МЫШЦЫ: наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus), внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus), поперечная мышца живота (m. transverses abdominis), прямая мышца живота (m. rectus abdominis), пирамидальная мышца живота (m. pyramidalis).

Синдром передней брюшной стенки. При описании клинических проявлений поражения брюшных мышц выделяется «синдром передней брюшной стенки». При этом синдроме боль должна зависеть от движений, но не быть связанной с приемом пищи и ее перевариванием.
Поражение брюшных мышц развивается в ответ на заболевания внутренних органов (в мышцах, находящихся в зоне болей, отраженных от внутренних органов), прямую травму, механический (хроническое или острое перерастяжение (перенапряжение), брюшные рубцы (поражение часто возникает возле рубцов)), токсический или эмоциональный стресс. В свою очередь, поражение брюшных мышц может вызывать или имитировать висцеральные расстройства и заболевания, что затрудняет диагностику поражения как внутренних органов, так и брюшных мышц. При этом одностороннее поражение брюшной мышцы часто вызывает боль и висцеральные проявления с обеих сторон. Соматовисцеральные проявления поражения брюшных мышц могут включать понос, рвоту, колики, дисменорею, боли в мочевом пузыре, сопровождающиеся спазмом сфинктера и остаточной мочой, «жжение», «переполнение», «раздувание», «опухание» или «газы» в животе. Список неабдоминальных заболеваний, которые могут вызывать абдоминальные симптомы, включает недостаточность коронарных артерий, нижнедолевую пневмонию с плевритом, herpes zoster, разрыв межпозвонкового диска в верхнепоясничном отделе со сдавлением нервного корешка и диабетический ацидоз.
Ущемление передней ветви спинального нерва может происходить в прямой мышце живота или в апоневрозе, что вызывает боль внизу живота и в области таза, симулируя гинекологические заболевания. Подобным образом может возникать компрессионно-тракционная невропатия подвздошно-пахового нерва при перерастяжении и компрессии нервов в межмышечных слоях нижних частей брюшной стенки и в области внутреннего отверстия пахового канала у передней верхней ости подвздошной ости. Для дифференциальной диагностики используется новокаинизация нерва или мышцы, которая значительно уменьшает боль при миофасциальном поражении и не уменьшает или уменьшает незначительно при гинекологических заболеваниях.
Повреждение брюшных мышц затрудняет сокращение брюшных мышц, так что больной не может «втянуть» живот (при этом необходима дифференциальная диагностика с асцитом).
При гипертонусе в прямой мышцы живота может появиться боль в области копчика.

Синдром прямых и косых мышц живота. При изменении тонуса мышц меняется форма живота и физиологический изгиб поясничного отдела. При этом при гипотонии и косых (большая гипотония) и прямых мышц живота (меньшая гипотония) формируется т.н. «лягушачий живот», а при гипотонии прямых мышц и компенсаторном укорочении косых мышц живота формируется т.н. «яйцеобразный живот» с выпиранием передней части живота кпереди и сближением боковых поверхностей живота. При втором варианте часты боли в области нижнегрудного отдела (смещение ребер книзу укороченными косыми мышцами) и боли в области паха (болезненность мест прикрепления укороченных косых мышц живота). И такие боли оказываются удивительно стойкими к лечебному воздействию и не проходят до тех пор, пока не повысится тонус прямой мышцы живота и не ралаксируются гипертоничные косые мышцы живота. При обеих вариантах сочетания изменения тонуса мышц усиливается поясничный лордоз, отмечается передний наклон таза и усиленный кифоз нижнегрудного отдела. Гипотония мышц может наступать при ожирении, у беременных женщин, после оперативного вмешательства на органах на органах брюшной полости (в результате разреза), при искривлении таза и возникновении синдрома «тазового выжимания» с расхождением лонных костей в области лобкового симфиза (образуются участки нейроостеофиброза, что ведет к ослаблению прямых мышц живота). При этом могут появляться боли в передней брюшной стенке с распространением на область малого таза, усиливающиеся при кашле и сопровождающиеся толчкообразным увеличением кифоза за счет напряжения мышц живота. Нередки случаи, преимущественно односторонней слабости мышц, или, например, слабость прямой мышцы живота с одной стороны и гипертонус косой мышцы с другой стороны и т.д.
По сообщению Сителя А.Б. (2003), Попелянский Я.Ю. (1983) при синдроме прямых мышц живота описал «антистерносимфизальную осанку», характеризующуюся легким наклоном туловища вперед за счет нижней части поясницы с компенсаторным усилением грудного кифоза и переносом центра тяжести вперед. Одновременно с разгибанием средней и верхней части поясницы происходит легкая абдукция бедер и их незначительная наружная ротация: повышается тонус в подвздошно-поясничной мышце, в мышцах, прикрепляющихся в большому вертелу, в абдукторах. Нарушается тонус в антагонистах аддукторов – в средней ягодичной мышце и напрягателе широкой фасции; может изменяться тонус и в малоберцовых мышцах. Длительность напряжения всех этих мышц оказывает неблагоприятное влияние на суставные поверхности тазобедренного сустава, что в дальнейшем может привести к развитию коксартроза.

Верхний отдел брюшной стенки. Опоясывающая боль между реберными краями грудной клетки (верхние отделы косых, поперечных и прямой мышц живота (одновременно может появиться боль в противоположной области спины на той же стороне)). Опоясывание только одной половины туловища более характерно для поражения широчайшей мышце спины.

Гастроинтестинальные симптомы. Проявляются в виде глубокой эпигастральной боли, изжоги, переполнения желудка, ощущения полноты в животе, несварения пищи, иногда тошноты и рвоты, а также других симптомов обычно характерных для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (верхние отделы наружной косой, поперечной и прямой мышц живота (особенно в области мечевидного отростка и слева), пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита (верхний отдел прямой мышцы живота).
Боли в эпигастрии, симулирующие язву двенадцатиперстной кишки, могут исходить из «фиброзных узелков» в передней зубчатой мышце и успешно устраняются пальцевым давлением.
Желудочно-кишечная боль и спазмы иногда вызываются поражением, локализованными в обеих мышцах, выпрямляющих позвоночник. Рвота и отрыжка возникают при поражении околопозвоночных мышц на верхнегрудном уровне.
Кардиальные симптомы. Прекардиальная боль и «жжение» в области сердца (наряду с грудинной и грудными мышцами — волокна наружной косой и поперечной мышцы, покрывающих переднюю грудную стенку, верхний отдел левой прямой мышцы живота). Иногда боли в верхнем квадранте живота могут быть проявлением синдрома Трейтца при поражении межреберных хрящей или заболевания мечевидно-грудинного сустава или при патологической подвижности нижних межреберных соединений («синдром скользящего ребра» и «rib-tip» синдром). Для диагностики заводятся пальцы под реберный край и выполняется потягивание ребер кпереди, при этом определяется их патологическая подвижность и боль.

Средний отдел брюшной стенки. Схваткообразная кишечная колика или диффузная боль в животе, усиливающаяся при движениях (околопупочный отдел прямой мышцы живота).

Нижний отдел брюшной стенки.
Болевые симптомы.
Боль около средней линии на всем протяжении между лобковым симфизом и пупком (пирамидальная мышца), боль в вдоль верхнего края лобковой кости, в области паха, паховой связки, полового члена или яичка (нижние отделы передней брюшной стенки (любая брюшная мышца)), билатеральная боль в крестцово-подвздошных и поясничной областях (нижний отдел прямой мышцы живота).
Боль в нижнем квадранте живота (нижнебоковые отделы передней брюшной стенки (любая брюшная мышца)). Поражение латерального края прямой мышцы живота вызывает периодическую боль в точке Мак-Бернея и подвздошной ямке, симулируя картину острого аппендицита с выраженной локальной болезненностью и ригидностью мышц. При этом в мышце пальпируется болезненное утолщение, в то время как при остром аппендиците определяется ригидность всех мышечных слоев передней брюшной стенки. Диагностике помогают также лабораторные исследования и симптомы, специфичные для аппендицита. Поражение верхнего отдела приводящих мышц бедра также может вызывать боли в области паха и нижнем квадранте живота.
Соматовисцеральные симптомы. Хронические поносы (нижнебоковые передние отделы наружной косой и поперечных мышц), боли в области мочевого пузыря и расстройства мочеиспускания (учащение, задержка или недержание) (нижние и нижнебоковые отделы внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота), дисменорея (нижний отдел прямой мышцы живота).
При поражении прямой мышцы живота может появляться боль в эпи- или гипогастрии, боль в крестце при ретрофлексии, а также псевдоабдоминальные синдромы.

Анатомия.
Наружная косая мышца живота. Иннервируется Т8(5)-Т12, L1 корешками, подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами, начинается латерально от наружных поверхностей и нижних краев восьми нижних ребер (три нижних из этих реберных прикреплений переплетаются с зубцами широчайшей мышцы спины, а пять верхних — передней зубчатой), проходит диагонально вниз и вперед и переходит в апоневроз, образующий белую линию живота, снизу мышца прикрепляется к передней половине наружной губы гребня подвздошной кости.
Внутренняя косая мышца живота. Иннервируется Т8-Т12 корешками, подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами, Начинается от хрящей третьего или четвертого последних ребер (почти вертикальные волокна) (по другим данным от наружной поверхности 8-12 ребер) и от белой линии живота (апоневроза прямой мышцы живота) (диагональные волокна) и затем прикрепляется к наружной половине паховой связке, передним двум третям подвздошного гребня и к нижнему отделу поясничного апоневроза, горизонтальные волокна отходящие от паховой связки прикрепляются к лобковой кости общим сухожилием с поперечной мышцей живота. Мышца имеет общую веерообразную форму, а направление волокон меняется от вертикального сзади до горизонтального в самых каудальных отделах. Нижние пучки мышцы вместе с нижними пучками поперечной мышцы живота образуют m. cremaster. Поперечная мышца живота. Иннервируется Т7-Т12 корешками, подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами, начинается от наружной трети паховой связки, передних трех четвертых подвздошного гребня, поясничногрудной фасции и внутренней поверхности хрящей последних шести ребер, где переплетаются с волокнами диафрагмы, волокна проходят почти горизонтально и прикрепляются спереди к белой линии живота (апоневрозу прямой мышцы живота) и к лобковой кости. Нижние пучки мышцы вместе с пучками внутренней косой мышцы живота образуют m. cremaster. Прямая мышца живота. Иннервируется Т7-Т12 и L1 корешками, начинается от хрящей 5-7 ребер, мечевидного отростка и прикрепляется вдоль гребня лобковой кости между симфизом и лобковым бугорком. Мышцы прерываются поперечными сухожильными вставками (от 1 до 4). Брюшная часть большой грудной мышцы может покрывать верхний отдел мышцы. Пирамидальная мышца. Непостоянная мышца (чаще отсутствует с одной стороны) иннервируется Т12, проходит в переднем листке апоневроза от белой линии живота (от половины расстояния между пупком и лобковым симфизом) до лобкового симфиза (на лобковой кости кпереди от места прикрепления прямой мышцы живота). Мышца иннервируется Т5-Т12 и L1 корешками.

Функция.
Все брюшные мышцы. Функция брюшного пресса. Функция венозного насоса (мышцы помогают изгонять кровь из вен живота к сердцу, расслабление брюшной стенки на вдохе повышает приток крови в брюшные вены из нижних конечностей). Повышение внутрибрюшного давления, что способствует мочеиспусканию, дефекации, рвоте, родам и форсированному выдоху совместно с квадратной мышцей поясницы и диафрагмой. Сгибание позвоночника (при двустороннем сокращении) против действия околопозвоночных мышц (особенно длиннейшей мышцы груди).

Наружная косая мышца живота. Ротация туловища в сторону от мышцы (плечо на стороне поражения смещается вперед). Сгибание позвоночника и ротация осуществляется совместно с нижней передней зубчатой мышцей и вертикальными реберными волокнами широчайшей мышцы, а также глубокими паравертебральными мышцами на своей стороне и противоположными нижней задней зубчатой мышцей и внутренней косой мышцей живота. Боковой наклон в сторону мышцы совместно с вертикальными пучками квадратной мышцы поясницы и подвздошно-реберной мышцей. Сгибание туловища вперед. Двустороннее сокращение мышцы при укрепленном тазе тянет грудную клетку и сгибает позвоночный столб. Внутренняя косая мышца живота. Мышца является одной из самых мощных мышц брюшного пресса. Ротация туловища в сторону мышцы (плечо на стороне поражения смещается назад). Боковой наклон в сторону мышцы (мышца участвует в боковом наклоне туловища с большим усилием, чем наружная косая мышца живота). Сгибание туловища вперед. Двустороннее сокращение мышцы при укрепленном тазе тянет грудную клетку и сгибает позвоночный столб. Поперечная мышца живота. Повышение внутрибрюшного давления. Уплощение живота. При сокращении мышца уплощает живот, сближая при вдохе нижние отделы грудной клетки. Прямая мышца живота. Сгибание вперед туловища и поясничного отдела (основная мышца). Натяжение передней брюшной стенки. Пирамидальная мышца. Напряжение белой линии живота.

Диагностика.
Брюшные мышцы – Наружный осмотр – положение стоя. В положении стоя оценивается форма живота, взбухание нижней и верхней части. При вялости мышц живота форма живота своеобразна — выбухает нижняя часть живота с некоторым втяжением верхней части. Это является отличием от вздутия или ожирения.
Брюшные мышцы — Дифференциально-диагностический пальпаторный тест напряжения по Long – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит сбоку. Выполнение: 1. Врач надавливает на чувствительную область для вызывания стабильной боли и удерживает постоянное надавливание. 2. Пациент слегка приподнимает ноги. Оценка результатов исследования: при нарастании боли устанавливается миофасциальное происхождение болевого источника (напряженные и болезненные мышцы отдаляют пальцы врача от брюшины), при ослаблении – устанавливается висцеральное происхождение болевого источника (боль связана с раздражением брюшины и не связана с поражением мышц).
Наружная косая мышца живота – Пальпация – положение лежа на спине или на здоровом боку (предпочтительнее). Пальпируются места прикрепления мышцы вдоль нижнего реберного края грудной клетки и вдоль линии, где эта мышца прикрепляется к подвздошному гребню, а также поверхностно пальпируемых волокнах, которые протягиваются между вершиной 12 ребра и крылом подвздошной кости.

Брюшные мышцы живота – Пальпация складки – положение лежа на спине или на здоровом боку. Выполняется в положении пациента лежа на спине с согнутыми бедрами для расслабления брюшных мышц. Волокна поперечной, наружной и внутренней косых мышц захватываются в складку между пальцами врача. При попадании наиболее болезненного участка мышцы между пальцами отмечается выраженный локальный судорожный (болевой) ответ.

Внутренняя косая мышца живота – Пальпация мест прикрепления – положение лежа на здоровом боку или спине. Пальпируются «фиброзные узелки» (триггерные точки) вдоль внутренних краев верхушек шести нижних ребер, а также вблизи лобковой кости (для поиска необходимо надавливать на верхний край лобковой дуги) в виде маленьких пуговиц или коротких лент.

Прямая мышца живота – Пальпация – положение лежа на спине. Пальпируются болезненные уплотнения в углу между реберной дугой или пупком и мечевидным отростком грудины, в средней или нижней порциях мышцы во время глубокого дыхания животом и, наиболее часто, вдоль ее латерального края и у места ее прикрепления к лобковой кости.

Прямая мышца живота – Тест напряжения мышцы – положение сидя или лежа на спине. Пациент: сидит или лежит на спине. Выполнение: пациент встает из положения сидя или в положении лежа на спине приподнимает голову или ноги или напрягает брюшной пресс. Наблюдается напряжение мышцы при начале вставания со стула или при напряжении мышц во время движений в положении лежа на спине. Оценка результатов исследования: при локальном поражении мышцы болезненное утолщение располагается в пределах одного сегмента, который сокращается с меньшим усилием или с меньшим объемом сокращения, что может привести к общему удлинению мышцы.

Прямая мышца живота – Дыхательные тесты. При глубоком вдохе у пациента появляется парадоксальное дыхание. Опоясывающая боль при поражении верхнего отдела мышцы обычно усиливается при попытке глубоко вдохнуть, особенно при выраженном поясничном лордозе. Боли в спине, вызванные паравертебральным поражением, как правило, не изменяются при дыхательных движениях.

Прямая мышца живота — Исследование мышечной силы – положение сидя. Пациент: лежит на спине с согнутыми коленями, стопами, опирающимися на кушетку, руками, заложенными за голову. Выполнение: пациент медленно садится. При выраженной слабости мышц, пациент садится с вытягиванием рук вперед. Оценка результатов исследования: при слабости прямых мышц живота пациент не способен сесть вообще или использует рывковые усилия. Тест может использоваться при оценке эффективности лечения. По сообщению Сителя А.Б (1998), Janda V. (1978) выделяет различные степени функционирования прямых мышц живота (например, когда больной может встать из положения лежа с руками, заложенными за голову, с вытянутыми вперед руками, опираясь на руки, с удержанием врачом стоп больного и др.).

Косые мышцы живота — Исследование мышечной силы – положение сидя. Пациент: сидит с согнутыми коленями, фиксируя стопы, туловище ротировано 30 градусов и отклонено кзади до 45 градусов. Выполнение: пациент удерживает туловище в таком положении в течение 20 секунд. Исследование выполняется с двух сторон. Оценка результатов исследования: при слабости косых мышц время удержания туловища в исходном положении значительно уменьшается.

Специфическая зона («Кнопка (триггер) отрыжки») при поражении задних отделов брюшных мышц. При надавливании (даже при дотрагивании до зоны в положении лежа на боку или спине) на неё у пациента может появиться отрыжка воздухом (при повышенной чувствительности этой зоны может возникнуть спонтанная отрыжка и даже рвота). Зона может располагаться в любой брюшной мышце, составляющей заднюю брюшную стенку живота на уровне или ниже угла 12 ребра с одной или двух сторон. Примечание: такая зона, раздражение которой вызывает отрыжку может располагаться также в пояснично-грудной фасции. Примерами соматовисцеральных эффектов могут служить кашель («кашлевая» триггерная точка в грудинной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы), икота (приступ икоты может развиться при поднимании небного язычка шпателем) и т.д.

Лечение. До начала лечения необходимо выполнить диагностику и в случае необходимости выполнить соответствующее лечение мышц спины, которые также могут вызывать боли в животе, также необходимо выполнить тщательную дифференциальную диагностику заболеваний внутренних органов, так как в этом случае лечение принесет лишь временное или частичное облегчение. Для полного выздоровления необходимо устранение причинного фактора.

Брюшные мышцы (особенно прямая мышца живота) – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Первый вариант. Пациент: лежит на спине, руки расположены за головой под затылком для увеличения лордоза поясничного отдела, таз расположен на уровне ножного конца кушетки, под поясницу подложен валик, выпрямленные или полусогнутые ноги свисают с кушетки, под стопами подставлен табурет (разница между уровнями кушетки и стула составляет примерно 60 см). Выполнение: пациент прогибает спину и выпячивает живот, делая глубокие вдохи и выдохи. Второй вариант. Пациент: лежит на спине, руки расположены за головой и под поясницей подложен валик для увеличения поясничного лордоза. Врач: стоит сбоку располагает одну руку в области реберной дуги или мечевидного отростка, а другую на верхнем крае лонного сочленения. Выполнение: после предварительного растяжения мышцы (удлинения расстояния между лобком и мечевидным отростком, пациент делает глубокие вдохи и выдохи. Третий вариант. Пациент: лежит на спине, таз находится на ножном краю кушетки, выпрямленные руки расположены за головой. Здоровая нога ставится на подставку (стул), нога на стороне поражения свободно свисает с кушетки. Врач: располагает одну руку на дистальной части передней поверхности пораженной бедра. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, увеличивая разгибание свешивающейся ноги небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается поднимать ногу с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая разгибание бедра минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется таким же образом с использованием дыхательных и глазодвигательных синергий. Примечание: при глубоком и медленном дыхании на фоне предварительного растяжения мышцы происходит гармонизирующая постизометрическая релаксация, однако допустимы и классические варианты выполнения постизометрической нагрузки в виде использования задержки дыхания на выдохе до 7-9 с и последующего увеличения растяжения передней брюшной стенки на вдохе при помощи прогибания кзади или увеличения расстояния между лобком и мечевидным отростком (растягивающее усилие прилагается вдоль плоскости кушетки).

Брюшные мышцы – Ишемическая компрессия – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине (с полусогнутыми ногами). Выполнение: Самостоятельная ишемическая компрессия. Пациент выполняет медленный глубокий массаж найденных болезненных уплотнений в толще мышцы. Ишемическая компрессия, выполняемая врачом. Подобные действия могут выполняться одним или двумя большими пальцами (надавливание большими пальцами обеих рук, положенных один на другой). Примечание: для эффективного выполнения приема необходимо достаточное напряжение (или натяжение мышц), наиболее эффективно выполнение ишемической компрессии болезных зон, расположенных вблизи лобковых костей. Может выполняться подобный массаж болезненных уплотнений, найденных в толще захваченных в складку мышечных волокон. Для самостоятельного массажа пациент может лежать в горячей ванне, после нахождения болезненной точки, он выпячивает живот и давит на эту точку пальцем, до тех пор, пока не исчезнет болезненность, после лечения одной точки также пролечиваются остальные. Таким же образом можно перекатывать кожу над пораженными брюшными мышцами в ванне.

Косые мышцы живота – Постизометрическая релаксация – положение сидя и лежа на боку. Пациент: Для выполнения приема в положении лежа на боку. Пациент лежит на боку, ноги сложены вместе и согнуты под углом 90 градусов в тазобедренном и коленном суставах, плечо отведено кзади к кушетке (при этом ротируется грудопоясничный отдел позвоночника, как при растяжении передней зубчатой мышцы). Для выполнения приема в положении сидя. Пациент сидит на углу кушетки «верхом», руки скрещены на груди, кисти уложены на надплечья. Врач: стоит перед пациентом. Для выполнения приема в положении пациента лежа на боку. Одна выпрямленная рука фиксируется на коленном суставе, другая расположена спереди плечевого сустава. Для выполнения приема в положении пациента сидя. Врач бедрами фиксирует коленные суставы пациента. Кисти рук фиксирует на плечевых суставах пациента – одну спереди, вторую сзади. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи усиления ротации туловища в сторону мышцы (верхнее плечо приближается к кушетке) небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону от мышцы), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить ротацию туловища в сторону врача, надавливая плечом на руку врача, с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону ротации), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая ротацию туловища кзади, удерживая согнутые ноги пациента минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: при увеличении ротации туловища пациента влево в фазу выдоха выполняется растяжение правой наружной косой мышцы живота и левой внутренней косой мышцы живота. Подобный прием применяется и для растяжения коротких ротаторов грудного и поясничного отделов.

Косые мышцы живота – Постизометрическая релаксация – положение лежа на боку. Растяжение наружной косой мышцы живота. Пациент: лежит на здоровом боку на валике, подложенном под нижнюю боковую поверхность туловища. Верхняя нога выпрямлена и свисает с края вентральной стороны кушетки. Врач: стоит сзади. Располагает одну руку на передней поверхности плечевого сустава, другая рука располагается на задней поверхности таза. Выполнение: для растяжения наружной косой мышцы живота врач смещает плечевой пояс в дорсальном направлении (на себя) и ротирует таз в вентральном направлении (от себя) с одновременным дополнительным растяжением мышцы вдоль оси тела. Растяжение внутренней косой мышцы живота. Пациент: лежит на здоровом боку на валике, подложенном под нижнюю боковую поверхность туловища. Верхняя нога выпрямлена и свисает с края дорсальной стороны кушетки. Врач: стоит сзади. Располагает одну руку на задней поверхности плечевого сустава, другая рука располагается на передней поверхности таза. Выполнение: для растяжения внутренней косой мышцы живота врач смещает плечевой пояс в вентральном направлении (от себя) и ротирует таз в дорсальном направлении (на себя) с одновременным дополнительным растяжением мышцы вдоль оси тела. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, усиливая первоначальное смещение плечевого пояса и таза небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону от первоначального смещения плечевого пояса), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается придать туловищу нейтральное положение с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону первоначального смещения плечевого пояса), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения первоначального смещения плечевого пояса и таза минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется таким же образом. Для облегчения удерживания изометрической нагрузки плечевой пояс фиксируется захватом за противоположный край кушетки.

Косые мышцы живота – Мобилизирующие упражнения. Для мобилизации мышц используются упражнения брюшного дыхания.

Косые мышцы живота – Тренирующие упражнения – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Вращает туловище вокруг оси на 30 градусов, противоположная стопа переставляется кнаружи от стопы вращения. Выполнение: пациент не отрывая стоп от кушетки, совершает медленные, плавные, ритмические приподнимания туловища. Упражнение повторяется 12-15 раз утром и вечером. Примечание: упражнение противопоказано при заднебоковых грыжах диска в поясничном отделе позвоночника.

Прямая мышца живота – Постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине со специальной подставкой под коленями согнутых под углом 130 градусов в коленных суставах ногами, линии бедер находятся под углом 40-50 градусов к поверхности кушетки. Выпрямленные руки вытянуты вперед. Врач: стоит сбоку. Фиксирует руки крест накрест на средних третях бедер и середине грудины пациента. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, увеличивая расстояние между своими кистями небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить подъем туловища с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая расстояние между своими кистями минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца или сустав фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Прямая мышца живота – Самостоятельная мобилизация — Упражнение приподнимания таза при гипотонии мышцы – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах до 90 градусов. Одна рука расположена на области лобка, другая на области мечевидного отростка грудины. Выполнение: 1. Пациент давит поясницей на пол, при этом мышцы живота сокращаются, выравнивая позвоночник, поворачивая таз и приближая лонное сочленение к мечевидному отростку, а руки сближаются друг с другом. 2. Пациент поднимает бедра и таз (приподнимание ягодиц) до касания рук друг с другом, слегка сгибая поясницу. 3. Пациент мягким перекатом на спине возвращается в исходное положение, расслабляет мышцы и совершает глубокие дыхательные движения животом с помощью сокращения диафрагмы. Примечание: упражнение направлено на растяжение поясничных мышц и тренировку брюшного пресса. Упражнение можно делать стоя, прислонившись спиной к стене.

Прямая мышца живота — Упражнение «качания таза» при вялости мышцы – положение лежа на спине. Пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленных суставах, стопы прижаты к кушетке. Выполнение: 1. При спокойном непрерывном дыхании пациент вызывает лордоз поясничного отдела позвоночника напряжением разгибателей спины. 2. Пациент расслабляет разгибатели спины, одновременно напрягая мышцы живота и ягодицы. Этим маневром пациент прижимает поясницу к кушетке. 3. Пациент при сомкнутых коленях производит подъем таза от кушетки за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника с последующим кифозированием в нижнегрудном и грудном отделах. 4. Пациент расслабляется и опускает таз за счет уменьшения кифоза в грудном, нижнегрудном и поясничном отделах. Примечание: при выполнении упражнения одновременно вовлекаются ягодичные мышцы. Необходимо следить за тем, чтобы колени остались сомкнутыми при напряжении ягодичных мышц. По указанию Иваничева Г.А., цель упражнения, таким образом состоит в обучении движениями таза, координации сокращений мышц живота и ягодиц.

Прямая мышца живота — Упражнение перехода из положения сидя в положение лежа на спине и обратно — положение сидя. Выполнение: Первый этап – переход из положения сидя в положение лежа. Пациент занимает положение сидя с ногами согнутыми в коленных и тазобедренных суставах до 90 градусов, ступни фиксированы. После этого пациент медленно и плавно опускается на спину, при этом перекат спины производится постепенно, с позвонка на позвонок. Отрыв стоп от кушетки и падение на спину считаются ошибкой в выполнении упражнения. Затем пациент делает несколько глубоких вдохов и выдохов животом с помощью сокращения диафрагмы и расслабляет мышцы. Упражнение выполняется ежедневно с постепенным увеличением количества опусканий до 10, что является основанием для перехода к выполнению следующего этапа. Второй этап — сгибание туловища из положения лежа. Пациент поднимает голову, затем плечевой пояс и, наконец, отрывает лопатки от пола, при этом не сгибаясь в пояснице. Упражнение выполняется ежедневно с постепенным увеличением количества приподниманий туловища до 10, что является основанием для перехода к выполнению следующего этапа. Третий этап — переход из положения лежа в положение сидя (посадка). Для увеличения усилия, необходимо для выполнения упражнения по переходу из положения лежа в положение сидя, руки сначала держат на бедрах, затем на животе, затем на груди и, наконец, за головой. Во время посадки не разрешается поддерживать стопу сверху во избежание активации разгибателей голени и подвздошно-поясничных мышц, искажающих правильное выполнение упражнения. При правильном выполнении этого упражнения происходит активация только мышц живота, особенно верхних отделов. Примечание: при выполнении упражнения происходит напряжение удлиненной мышцы, а не укороченной. Паузы между фазами упражнения должны быть достаточно долгими. Упражнение выполняется только при отсутствии болей.

Прямые мышцы живота – Тренирующие упражнения – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине со стопами, опирающимися на кушетку. Выполнение: из этой позиции, пациент, не отрывая стоп от кушетки, совершает плавные, медленные, ритмические приподнимания туловища. Упражнение повторяется 12-15 раз утром и вечером.

Прямые мышцы живота – Тренирующее упражнение для прямой мышцы живота по Сителю А.Б. – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, на животе положен груз в 1-1,5 кг Выполнение: 1. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, поднимает живот и удерживает это положение в течение 9-11 секунд. 2. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз. Упражнение повторяется 10-15 раз утром и вечером. Величина груза на протяжении 2-3 лет постепенно увеличивается до 20-30 кг.
Поперечная мышца живота – Постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Врач: стоит сбоку от кушетки лицом краниально. Располагает обе кисти в эпигастральной области пациента. При этом первые пальцы смыкаются под мечевидным отростком в виде перевернутой буквы «V», а остальные пальцы охватывают реберные дуги. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, раздвигая нижние отделы грудной клетки в стороны небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача, который препятствует сближению нижних отделов грудной клетки, в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи раздвижения нижних отделов грудной клетки, увеличивая расстояние между первыми пальцами своих кистей минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышц в растянутом состоянии и без возвращения их в нейтральное положение.

Пирамидальная мышца живота – Постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и слегка раздвинутыми выпрямленными ногами. Врач: стоит сбоку от кушетки, лицом каудально. Располагает первые пальцы своих кистей справа и слева от лонного сочленения. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, увеличивая разведение больших пальцев небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание, напрягая белую линию живота с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая разведение больших пальцев минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышц в растянутом состоянии и без возвращения их в нейтральное положение.

Добрый день,
Хочу проконсультироваться по моей ситуации. Чуть более года назад сделали операцию паховой грыжи справа методом Лихтенштейна. И сразу начались проблемы: 5-6 месяцев — жидкий стул, затем с мая — вздутие, метеоризм, газы ужасные, небольшие проблемы с подтеканием кишечного содержимого, кашицеобразный стул постоянно итд.

Позволю приложить полный текст по ситуации. Жду ответа с нетерпением. По моему мнению похоже на защемление подвздошно- пахового нерва ( я не врач ).

Информация о течении болезни ( ключевые моменты )

• После проведения грыжесечения в сентябре 2011 ( правая паховая, метод Лихтенштейна (сеткой). Наркоз общий + эпидуральный) все действия производились в строгом соответствии с указаниями лечащего врача.
a. На 2 день после операции, в радиусе 10 см от операционного шва образовалась обширная гематома, которая исчезла через 10-15 дней после появления
b. Первая же дефекация была в режиме диареи. Затем диарея была постоянной в течение 3-4 месяцев (позывы неоднократные в течение дня, в течение всего этого времени присутствовал метеоризм/флатуленция, но в не такой сильной форме, что сейчас. Задний проход был постоянно раздражен, а также было затем определено, что мышцы внутреннего анального сфинктера расслаблены, что практически не позволяло перемещаться мне пешим образом из-за небольшого подтекания кишечного содержимого). Все эти факторы существенно осложнили социальные моменты, а также фактически не позволяют мне заниматься трудовой деятельностью в течение более чем года.
c. Во время перевязок, продолжавшихся в течение 20-25 дней, я информировал лечащего врача о данных проблемах. Врач сообщил мне, что данные проблемы является временными и по прошествии некоторого небольшого времени, проблема ликвидируется самостоятельно.
d. В марте-апреле наметился постепенный переход от состояния с постоянной диареей к состоянию, когда перемежается диарея и кал неплотной консистенции. Одновременно стал существенного увеличиваться метеоризм и флатуленция, дискомфортные ощущения внизу живота стали усиливаться. В течение этого времени я не менее 5-7 раз посетил гастроэнтеролога ( а также дважды хирурга-уролога и невропатолога) и прошел предписанную диагностику и анализы. Лечение не привело ни к какому существенному положительному изменению.
• Сосотояние на 1 июня 2012 (в целом состояние продолжилось ухудшаться, а именно ):
• Ежедневно подъем в 4-30 – 5-00 утра от переполнения и давления в нижней части живота и необходимости избавления от газов и в большинстве случаев проведения дефекации. Такое состояние абсолютно ежедневно и продолжается в среднем в районе 3-4 часов
• Метеоризм/газообразование достиг максимального уровня за весь период (ежедневный объем и частота газов равна ежемесячному в период до операции). Позывы и опорожнение газов каждые 10 минут. Газы исключительно неприятного запаха
• Появилась изжога в утренний период, а также повышенная утомляемость и сонливость в течение дня
• Произошло видимое на глаз смещение низа живота ВПРАВО где-то на 1-2 см
• Кроме того, образовался “выпот” (уплотнение) в районе шрама от аппендицита размером 1.5 на 4 см. По оценке различных специалистов ( хирургов и специалистов УЗИ) , данное уплотнение является результатом реакции организма на оперативное вмешательство при грыжесечении и постоянного напряжения мышц живота и является либо фибролипомой, либо спайками кишечника. Болевые ощущения за последние месяцы в этом районе возрасли многократно
Я неоднократно обращался к врачам “Евромедклиники” и ГВВ на Д. Бедного. В обоих случаях, в итоге, был проведен консилиум врачей и диагностика (Ректороманоскопия, Колоноскопия, ФГДС, разнообразные анализы кала, мочи и крови). Окончательного диагноза поставлено не было (Предварительные – “СРК при спаечной болезни” и “Спастический колит”). Разнообразное лекарственное лечение ни к каким результатам не привело.
По результатам проведенных исследований не было обнаружено никаких особых паталогий . В связи с чем было рекомендовано обследование невролога и психотерапевта. Я посетил консультации специалистов медицинского консультативного центра ( психолога и хирурга), а также сделал диагностику иннервации кишечника в центре Индиго . Данные обследования не обнаружили также никаких паталогий нервной системы, которые могли бы привести к данному состоянию. Со стороны хирурга была предложена ревизия грыжесечения , как единственный метод определить, что не так было сделано в ходе операции грыжесечения.
Было проведено УЗИ органов брюшной полости, а также консультации в центре “Нейропомощь”.
Состояние на 1 января 2013:
• Метеоризм/ флатуленция постоянно (уровень превышает уровень газообразования до болезни в 10-15 раз. Частота каждые 7-15 минут, пик активности с вечера по утро)
• Периодически боли в нижней части живота
• Постоянно нестабильный кал ( и по консистенции и частоте, в самом широком диапазоне )
• Постоянно небольшое подтекание кишечного содержимого ( небольшое ) в течение 1-2 часов после дефекации
• Иногда изжога в первой половине дня. Постоянно обложен язык
• Частые боли в паху, верхней части шва от грыжесечения ( появились в октябре) отдающиеся в правую ногу
• Постоянно дискомфорт в районе “выпота” (уплотнение) в районе шрама от аппендицита размером 1.5 на 4 см. Болевые ощущения за последние месяцы в этом районе возрасли многократно. Живот смещен вправо. Мыщцы справа дряблые
• Повышенная утомляемость ( энергии хватает на 1-2 часа перемещения). Необходимый сон 9-10 часов
ДАННЫЕ СИМПТОМЫ ПОСТОЯННЫ И ДЛЯТСЯ УЖЕ 15 МЕСЯЦЕВ. НЕ БЫЛО НИ ОДНОГО ДНЯ, КОГДА СОСТОЯНИЕ БЫЛО НОРМАЛЬНЫМ. До операции грыжесечения таких симптомов не было никогда.
Любые назначаемые медикаменты не приводят ни к какому результату ( исключение “Де-Нол” – некоторое снижение метеоризма/газообразования). Диета с июня 2012: ограничение жирного, сладкого и мучного. Исключены газированные напитки и острое. Алкоголь не употребляю 10 лет. Также выполняю профилактические упражнения от геммороя и упражнения Кегеля для укрепления сфинктера.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: