С какими заболеваниями позвоночника дают третью группу

Причины назначения инвалидности при остеохондрозе, проведение медицинской экспертизы, группы инвалидности

Инвалидность при остеохондрозе угрожает тем людям, которые не уделяют внимания заболеваниям, связанным с позвоночником, игнорируют посещение врача и не принимают мер для купирования неприятных ощущений. Трудоспособность теряется при запущенном процессе разрушения структур шейного или поясничного отдела, когда лечение уже не помогает замедлить активное развитие заболевания.

К группе риска относятся люди с генетической предрасположенностью, пациенты, перенесшие травму или имеющие нарушения работы опорно-двигательного аппарата. Важную роль для здоровья позвоночника играют условия работы – постоянные вибрации, воздействия холодом, непосильные физические нагрузки провоцируют проблемы.

Инвалидность из-за остеохондроза

Стадии заболевания

Остеохондроз шейного отдела, поясницы прогрессирует постепенно, в развитии заболевание проходит несколько стадий:

  1. Первая (доклиническая) стадия – для нее характерно отсутствие или слабо проявление симптоматики деструкции дисков позвоночника. Несмотря на это уже присутствует небольшое уплотнение хрящевой ткани, но позвоночник продолжает нормально выполнять функции амортизации.

На первом этапе поражения происходит незначительное смещение межпозвонковых дисков. Но постепенно оно прогрессирует и провоцирует разрушение фиброзной ткани. Пациенты жалуются на дискомфорт, постоянную усталость и тянущие боли в спине. Эта стадия – предупреждение о том, что нужно начинать коррекцию состояния позвоночника.

  1. Вторая стадия. Происходят дегенеративные изменения в студенистом ядре, это провоцирует проблемы с обменом веществ в нем. В травмированном сегменте отмечается нестабильность позвоночника. На этом этапе развиваются локальные и рефлекторные болевые синдромы. Состояние сопровождается быстрым утомлением спины.
  2. Третья стадия – разрушение фиброзного кольца. Прогрессирование дегенерации изменяет пространственную ориентацию коллагеновых волокон, провоцируя фрагментацию фиброзного кольца – в нем появляются разрывы, трещины, места распада. Этот патологический процесс именуется грыжей. Из-за разрушения фиброзного кольца изменяется и развивается патологическая подвижность сегментов. На третьей стадии из-за прогрессирования заболевания возникают подвывихи в шейном отделе, смещаются поясничные позвонки. Пациенты жалуются на сильную боль в месте поражения или во всем позвоночнике. После занятий спортом или долгого сидения в одной позе возникает нестерпимая боль.

На третьей стадии инвалидность человеку дается при сильных болях, заметном ухудшении двигательной активности, проблемах с чувствительностью в конечностях.

  1. Четвертая стадия. Развивается полная дегенерация межпозвоночных дисков, они заменяются рубцовыми тканями. Может развиваться полисегментарное поражение позвонков, так как разрушительные процессы отражаются и на других позвонках. В болезнь вовлекаются желтые и межкостистые связки, прочие структуры позвоночного столба. Студенистое ядро замещается фиброзной тканью или волокнистым хрящом. Отмечается значительное ухудшение двигательной активности, подвижности позвоночника. Слишком резкие движения провоцируют нестерпимую боль. Пациентам нередко дают группу инвалидности после прохождения медико-социальной экспертизы. Четвертая стадия характеризуется тем, что прогрессирует полисегментарный остеохондроз позвоночника – инвалидность в таком случае чаще всего выдается.

Показания к проведению экспертизы

Для оформления направления на прохождение медико-социальной экспертизы человек должен долгое время состоять на учете у врача, получать постоянную медицинскую помощь. Многие пациенты с диагнозом «остеохондроз» задаются вопросом, дают ли группу инвалидности при этом заболевании. К показаниям для прохождения обследования относятся:

  • регулярные длительные острые периоды болезни, когда обычные меры реабилитации и восстановления не приносят положительных результатов;
  • активное прогрессирование патологического процесса, сопровождающееся постоянными приступами боли и утратой трудоспособности;
  • долговременная нетрудоспособность из-за тяжелой степени болезни;
  • частые головные боли, нарушения функций вестибулярного аппарата;
  • врачебный запрет на трудовую деятельность;
  • нестерпимые боли, проблемы с работой органов дыхательной системы, неврологические расстройства, синдром «конского хвоста».

Направление на экспертизу выдается в форме специального документа с перечнем причин, точным диагнозом и данными о стадии остеохондроза. Также нужна история болезни, выписки из карточки, итоги анализов и диагностики, другие документы, подтверждающие сложность и опасность заболевания.

Общие требования при установлении нетрудоспособности

Перед тем как дать инвалидность человеку с диагнозом «остеохондроз», врачи оценивают общее состояние. Экспертиза проводится при участии комиссии из специалистов, которые выносят решение, можно ли получить группу инвалидности в конкретном рассматриваемом случае.

Для принятия решения проводится осмотр и анализ документов, заключений о заболевании. Для ускорения процесса оформления пациент заранее посещает и получает заключение от кардиолога, невролога, вертебролога.

Экспертиза на инвалидность

Временная инвалидность устанавливает по следующим критериям:

  • объем поражения и локализация очага поражения;
  • неврологические симптомы;
  • этиология заболевания.

Комиссия обязательно оценивает нетрудоспособность человека по таким показателям:

  • боли в шее, которые не проходят минимум 2 недели;
  • боли в зоне плеч, в акромиально-ключичном соединении, которые не проходят минимум 6 месяцев;
  • периартрит плечелопаточный в течение 4 месяцев подряд;
  • корешковый синдром – он развивается при вовлечении в патологию корешков спинномозговых нервов;
  • периодически повторяющаяся дискогенная радикулопатия, сопровождающаяся временным ограничением работоспособности, обычно на 10 дней.

Какие обследования нужно будет пройти

После того как пациент оформляет документы для экспертизы, он проходит медицинское обследование для установления итоговой группы. Специалисты полагают, что полученные до этого результаты могут не учитываться. На практике почти всегда требуется заново проводить диагностику. К обязательным обследованиям относятся:

  • общий анализ крови и мочи;
  • рентгенография для позвоночника;
  • компьютерная томография и МРТ позвоночника;
  • миелография;
  • консультация специалистов узкого профиля, таких как неврологи и нейрохирурги;
  • иногда требуется организация люмбальной пункции.

Организация МРТ спины

Обычно все диагностические методики пациент проходит в государственном учреждении, но в некоторых отдельных случаях допустимо часть обследований пройти в частной клинике. Однако об этом требуется обязательно сообщить комиссии, чтобы в будущем не возникло проблем с подлинностью заключения. Проблемы в работе коленных суставов также становятся поводом для присвоения человеку группы инвалидности.

Группы нетрудоспособности

При остеохондрозе присуждение статуса «инвалид» будет зависеть от состояния больного, симптомов, стадии поражения и трудоспособности.

Третья группа

Больной может обслуживать себя самостоятельно, но по причине плохого самочувствия тратит на это много времени. Боль выраженная, стойкая, проявляются нарушения двигательной активности и работы вестибулярного аппарата. Периодически возникают обострения и приступы.

Вторая группа

Обострения развиваются намного чаще по сравнению с 3 группой, увеличивается срок острого периода остеохондроза. Однако врачи не считают необходимым проведение операции, или она противопоказана. Человек в состоянии выполнять привычные повседневные дела и передвигаться, но только с посторонней помощью. Вторая группа назначается также после операции переднего спондилодеза или при развитии осложнений, спровоцированных ламинэктомией.

Первая группа

Назначается при серьезном ухудшении работы позвоночника или при полной утрате двигательных функций. Так, человек не может обслуживать себя сам, нуждается в постоянной посторонней помощи.

Получение группы инвалидности позволяет заметно упростить жизни больного. Но остеохондроз – это болезнь, которая хорошо поддается лечению на первых этапах поражения. Нужно заботиться о своем здоровье и уже при первых подозрениях на заболевание спины обращаться к врачу. Намного проще предотвратить заболевание, не запускать его, чем впоследствии добиваться получения группы инвалидности.

источник

Дают ли при остеохондрозе инвалидность

4 минуты Ирина Смирнова 1841

Остеохондроз отличается стойкой тенденцией прогрессировать. Если в начале заболевания пациент может испытывать лишь небольшой дискомфорт (скованность движения), то через некоторое время наступает резкое ограничение подвижности пораженных отделов, боли становятся сильными, заметно ухудшается качество жизни. Становится трудным и часто невозможным выполнение бытовых и служебных функций. Для страдающего остеохондрозом больного нет спокойствия даже во время сна. Поэтому естественно возникает вопрос о том, полагается ли инвалидность при остеохондрозе. Все зависит от тяжести течения заболевания и степени снижения работоспособности.

Что представляет собой болезнь

С возрастом позвоночная хрящевая прослойка постепенно начинает истончаться. Это, в общем-то, нормальный процесс. Однако это должно происходить не ранее, чем в 30–40-летнем возрасте. К сожалению, последние годы все чаще болезнь фиксируется у двадцатилетних девушек и парней.

В результате гиподинамии появляются хронические очаги перенапряжения в отдельных спинных мышцах. Хрящевая ткань плохо снабжается лимфой и, как следствие, плохо идет восстановление ткани или совсем прекращается.

Остеохондроз имеет четыре стадии развития с разной степенью выраженности и локализации, хотя какие-либо четкие границы между ними установить трудно. Как правило, остеохондроз подразделяется на следующие формы:

Вместе с тем все чаще встречаются комбинированные формы, охватывая шейно-грудную область либо шейно-поясничную.

Условия установления инвалидности

Дают ли инвалидность при остеохондрозе? Само наличие заболевания еще не дает стопроцентной гарантии на получение инвалидности. Даже если у вас установлен диагноз «полисегментарный остеохондроз», для получения инвалидности потребуются дополнительные аргументы, доказывающие, что качество жизни существенно снизилось и наступила стойкая нетрудоспособность.

Рассмотрим основные критерии, которые служат основанием для установления инвалидности:

  • Обострения, происходящие более одного раза в течение месяца.
  • Отсутствие положительных результатов терапевтического лечения.
  • Наличие подтвержденных симптомов, исключающих возможность пациенту трудиться по профессии.
  • Дегенерация мышечной ткани, нарушенное кровообращение пораженной конечности (как правило, масштабное).
  • Нарушение подвижности мышц и суставов пораженных конечностей, координации движения.

На основе имеющихся данных консилиум специалистов проведет оценку результатов анализов, условий жизни пациента и вынесет решение, беря во внимание следующие обстоятельства:

  • общий уровень достатка пациента;
  • соответствие здоровья возможности трудиться по основной специальности (что допустимо для человека умственного труда, может быть невозможным для работника, связанного с подъемом тяжестей);
  • бытовые условия (неблагоустроенное жилье или квартира со всеми удобствами, не требующая больших физических усилий, чтобы поддерживать хозяйство) и прочее.

Как определяется группа

Чтобы определить группу инвалидности при данном заболевании (а их существует три), проводится анализ состояния пациента, исследуется симптоматика. Для каждой характерными являются следующие признаки:

Третья

Критерием ограничения 3 степени служит состояние, когда пациент в состоянии себя обслужить, однако ему приходится по причине плохого самочувствия затрачивать больше времени. Болевые ощущения – выраженные, стойкие. Отмечаются нарушения вестибулярного и двигательного аппарата. Время от времени болезнь обостряется.

Вторая

Типичными становятся более частые и продолжительные периоды обострения. Пациент ограничен в движениях, однако может заниматься выполнением бытовых функций и совершать движения с посторонней помощью (мера ограничения 2 степени). При наличии данной симптоматики возможно хирургическое вмешательство, если отсутствуют какие-либо противопоказания на проведение операции и специалисты приходят к выводу о целесообразности такого метода. Вторую группу инвалидности пациенту дают после определенных видов операций, направленных на лечение остеохондроза позвоночника, например, переднего спондилодеза, и в случае осложнений, которые были вызваны ламинэктомией.

Первая

Назначается в случае снижения функциональности позвоночного столба либо абсолютной утрате функций, которые ведут к неспособности больного к самостоятельному передвижению и обслуживанию. Как правило, такие симптомы являются критериями ограничения первой степени.

В заключение

Добиться инвалидности всегда легче, если у пациента распространенный остеохондроз. Наиболее трудно получить группу при наличии болезни в грудном отделе. При этом развитие шейного остеохондроза практически гарантирует третью группу при высокой степени ограничения. Сложно решается вопрос с инвалидностью, когда болезнь диагностируется в области поясничного отдела. Здесь должны присутствовать ярко выраженные признаки.

источник

Инвалидность при болезнях позвоночника

Ряд заболеваний позвоночного столба могут приводить к возникновению временной или постоянной нетрудоспособности (инвалидности) человека. Это может быть вызвано такими факторами, как:

  • Несвоевременно начавшееся лечение;
  • Не достаточно полное лечение;
  • Развитие тяжелых осложнений заболевания;
  • Длительное течение заболевания, лечение которого не устраняет его причину.

Лечащий врач всегда должен сообщать пациенту о его состоянии здоровья, его возможных последствиях и когда и как определить, что человек стал нетрудоспособен. Однако существуют критерии и методы самостоятельного определения проблемы, которые подскажут больному о его возможностях на льготы и на другие услуги.

Если рассматривать обобщенно, то инвалидность той или иной группы оформляется при наличии заболевания позвоночного столба, которое осложнилось ограничением подвижности пациента или нарушением работы тазовых органов (мочевой пузырь, прямая кишка, малка, простата). Существует 3 группы инвалидности, которые отличаются тяжестью течения заболевания и степенью поражения позвоночника.

Болезни позвоночного столба, которые могут приводить к ограничению трудоспособности:

Остеохондроз позвоночника

Критерии получения инвалидности при остеохондрозе, спондилезе и спондилолистезе:

  • III группа – боль постоянная и выраженная, движения несколько ограничены, шаткость при ходьбе, частые обострения, невозможность выполнять работу по своей основной специальности;
  • II группа – болевой синдром сильно выражен, постоянные, обострения длительные и частые, подвижность ограничена достаточно сильно, однако самостоятельное передвижение еще сохранено, оперативное лечение не возможно или не эффективно, ограничений к труду достаточно много и они выходят за пределы основной специальности;
  • I группа – самостоятельное передвижение практически не возможно, трудовая деятельность полностью не возможна, заболевание сопровождается парезом или параличем ног.

Болезнь Бехтерева

Критерии получения инвалидности при болезни Бехтерева:

  • III группа – работа по специальности не возможна или резко ограничена, течение заболевание прогрессирует медленно, обострения редкие и кратковременные, нарушения функции позвоночника и его суставов 1-2 степени;
  • II группа – течение болезни достаточно быстро прогрессирует, обострения частые и длительные, функции позвоночника и его суставов ограничены на 2-3 степень, трудоспособность практически не возможна по любой специальности (за исключением ручного труда на дому), поражаются внутренние органы (почечная недостаточность, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность);
  • I группа – изменения в суставах необратимые и крайне тяжелые, нарушения функции суставов и позвоночника 4 степени, пациенты самостоятельно не передвигаются и прикованы к постели и инвалидному креслу.

Перелом позвоночника

Критерии получения инвалидности при переломе позвоночника:

  • III группа – боли в позвоночнике практически постоянные, сгибания и повороты позвоночника ограничены, парезы того или иного участка тела пациента, сила мышц снижена, однако составляет свыше 3 баллов, появляются патологические рефлексы, пациенты не способны выполнять работу по своей основной специальности, однако облегченный труд возможен;
  • II группа – постоянные и достаточно выраженные боли в позвоночнике, онемение кожных покровов, выраженные нарушения подвижности в позвоночнике, при пальпации возникает резкая болезненность, сила мышц составляет 2-3 балла, тонус мышц в некоторых участках может быть спастически повышен, выраженные патологические рефлексы, при инструментальном обследовании возможны несросшиеся переломы, не вправленные вывихи, необратимо суженные спинномозговой канал, пациент передвигается с трудом и усилиями, работоспособность резко ограничена;
  • I группа – боли выраженные и стойкие, чувствительность некоторых участков тела полностью отсутствует, движения ниже перелома практически или полностью отсутствуют, возможны нарушения функции тазовых органов, тонус в мышцах фрагментарно спастически повышен, большое количество патологических рефлексов, при инструментальном исследовании выявлены деформации позвоночника, выраженные сужение спинномозгового канала, травмы спинного мозга, значительные спаечные процессы, движение пациента самостоятельно не возможны, нуждается в помощи посторонних лиц.

Опухоль позвоночника

Критерии получения инвалидности при злокачественных опухолях позвоночника, а также при доброкачественных, с яркими клиническими проявлениями:

  • III группа – медленный рост опухоли, легкий болевой синдром, незначительные неврологические нарушения, невозможность выполнять работу по основной специальности;
  • II группа – выраженный болевой синдром, значительное ограничение подвижности позвоночного столба и самого пациента, выраженная неврологическая симптоматика, не оперированные опухоли с быстрым прогрессированием, оперированные опухоли с неблагоприятным прогнозом, возможность выполнять только минимальную и легкую работу;
  • I группа – резко выраженный болевой синдром и неврологическая симптоматика, параличи конечностей, невозможность передвигаться без посторонней помощи.

Межпозвоночная грыжа

Критерии получения инвалидности при межпозвоночной грыже:

  • III группа – болевой синдром беспокоит практически постоянно, движения в позвоночнике ограничены, не в полном объеме, обострения регулярные, но короткие, работа по профессии не возможна, однако облегченный труд выполняется легко;
  • II группа – обострения длительные и частые, болевой синдром постоянный и выраженный, движения в позвоночнике ограничены, возможно присоединение неврологической симптоматики (снижение или резкое повышение рефлексов, онемение кожи и пр.), труд возможен ручной и на дому;
  • I группа – выражена неврологическая симптоматика, пациент самостоятельно не передвигается и нуждается в посторонней помощи, движения в позвоночнике резко ограничены, работа не возможна.

Сколиоз

Критерии получения инвалидности при сколиозе:

  • III группа – сколиоз 3-4 степени, прогрессирует достаточно быстро, частые обострения с длительным болевым синдромом, неврологическая симптоматика (онемение кожи, шаткость при ходьбе, нарушения рефлексов и пр.), сколиоз 2 степени при наличии тех же неврологических признаков, дыхательная недостаточность, работа возможна с ограничением нагрузки на позвоночник;
  • II группа – стойкая дыхательная недостаточность, обострения частые и длительные, болевой синдром беспокоит и вне обострений, многочисленные неврологические нарушения, работа возможна только на дому, по свободному графику;
  • I группа – при данном заболевании практически не дается, исключения составляют параличи или выраженные парезы конечностей при 4 степени сколиоза, в тех случаях, когда пациент нуждается в посторонней помощи и не может себя обслуживать самостоятельно.

Ревматоидный артрит

Критерии получения инвалидности при ревматоидной артрите:

  • III группа – обострения заболевания не чаще 1-2 раз в год, короткие, боли в позвоночнике не постоянные и не выраженные, нарушение функции суставов 2 степени, движения в позвоночнике ограничены, работать по основной специальности пациент не может, суставные щели пораженных суставов на рентгене сужены;
  • II группа – течение быстро прогрессирующее, обострения до 3 раз в год, боль достаточно частая, нарушение функции сустава 3 степени, движения в позвоночнике резко ограничены, работать пациент может только на дому, максимально разгрузив позвоночник;
  • I группа – присоединяются поражения внутренних органов, лечению практически не поддаются, 4 стадия поражения сустава на рентгене, позвоночник практически без движения, пациент нуждается постоянно в посторонней помощи.

Как получить группу инвалидности

О том, что больному положена группа инвалидности, должен по законодательству говорить его лечащий врач. Однако достаточно часто пациенты сами задают наводящие вопросы своему врачу и только тогда получают возможность облегчения своего труда и получения финансовых пособий от государства. Определяет группу инвалидности МСЭ (медико-социальная экспертиза). На этой экспертизе присутствуют несколько врачей – вертебролог, терапевт, невропатолог, травматолог и пр. В процессе комиссии пациент опрашивается и осматривается, тщательно изучаются анализы крови, рентген, КТ, МРТ, выписки из карточки истории болезни. Только на основании этих данных пациент получает группу инвалидности.

Также следует учитывать тот факт, что врачи и эксперты МСЭ исследуют не только аспекты заболевания пациента, но и его материальную обеспеченность. Если пациент утверждает, что ему помогают родственники или у него большие банковские вклады, то скорее всего в инвалидности ему будет отказано, мотивируя, что он не будет пользоваться своими льготами, обеспечивая себя более качественными медикаментами и другими способами лечения своего заболевания.

Также возможны акценты внимания МСЭ на способности пациента выполнять свою работу. Если пациент не оговаривает тот факт, что работает не на полную ставку, часто просит помощи у сотрудников и начальства, а просто пытается психологически сам себя поддержать и говорит врачам, что совсем справляется, также есть риск, что в группе инвалидности откажут или ее группа будет не соответствовать истине. Подобные нюансы вопросов следует учитывать и быть предельно внимательных на экспертизе.

Нетрудоспособность пациента может быть временная или постоянная. Эти критерии также решаются на МСЭ. Практически всегда и во всех случаях каждые 5 лет пациента направляют на переосвидетельствование заболевания и на стационарное лечение, для продления группы или ее снятия, или же для ее изменения.

Критерии для постоянной, бессрочной нетрудоспособности:

  • Если пациенту женщине исполнилось 55 лет, а мужчине — 60 лет;
  • При наличии у пациента I или II группы инвалидности 5 лет и более, если ежегодно производились госпитализации и реабилитации в санаториях, профилакториях и специализированных отделениях больниц, лечение в которых было безрезультатным;
  • При наличии III группы инвалидности 7 лет и более при регулярных госпитализациях и реабилитациях, которые не давали терапевтического эффекта.

источник

—>Медико-социальная экспертиза —>

Каталог статей

Медико-социальная экспертиза при остеохондрозе позвоночника с неврологическими осложнениями.

Определение
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника — группа клинических синдромов, патогенетически обусловленных рефлекторными, компрессионными, миоадаптивными факторами и проявляющихся чувствительными, двигательными, вегетативнотрофическими, сосудистыми нарушениями, болевым синдромом.
Эпидемиология
Спондилогенные поражения нервной системы — самые распространенные хронические заболевания человека. Неврологические проявления поясничного остеохондроза составляют 60— 70 % среди всех заболеваний ПНС и являются причиной 70 % случаев временной утраты трудоспособности. Первичное обращение в поликлинику по поводу шейных синдромов остеохондроза — около 12% по отношению ко всем неврологическим больным.
Поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника диагностируются у 50% рабочих крупных промышленных предприятий, причем свыше ВО % ежегодных трудопотерь приходится на лиц, ранее уже перенесших обострения поясничной боли с временной утратой трудоспособности.
Неврологические осложнения остеохондроза занимают 2—3-е место среди причин всей инвалидности вследствие заболеваний нервной системы (около 17%), причем ведущей является дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Ограниченно трудоспособны около 45% больных задним шейным симпатическим синдромом (Гиткина Л. С. и др., 1988). Выраженные клинические проявления, наиболее частая и длительная инвалидность наблюдаются в период активной трудовой деятельности (в возрасте 25— 55 лет), чаще у мужчин, лиц физического труда. Экономические потери в связи с вертеброгенными заболеваниями очень велики во всех странах.
Этиология и патогенез
Согласно современным представлениям, остеохондроз полифакториальное заболевание с генетической предрасположенностью и несомненным значением ряда дополнительных факторов: перегрузка нижнепоясничных и нижнешейных отделов позвоночника особенно вследствие избыточной статико-динамической нагрузки, имеют значение аутоиммунные, эндокринные, дисметаболические и иные причины. Вместе с тем остеохондроз — проблема преждевременного старения дисков (Попелянский Я. Ю., 1989). Среди неблагоприятных средовых факторов особенно велика роль физического перенапряжения, вибрации, постоянных движений большой амплитуды и частоты. Раннему развитию остеохондроза способствуют врожденная узость позвоночного канала, аномалии позвоночника (переходные пояснично-крестцовые позвонки, люмбализация или сакрализация, расщепление дуг и др.).
Клинически значимые морфологические дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Важный период — смещение частей измененного диска кнаружи, его про- трузия, воздействие на богато иннервированное фиброзное кольцо диска и заднюю продольную связку. Патогенетически значимо: образование остеофитов, псевдоспондилолистез, оссификация задней продольной связки. Не имеют клинического значения сопутствующий спондилез, грыжа Шморля, хотя их следует рассматривать как составные части единого процесса.
Стадии развития остеохондроза: 1) относительное снижение высоты диска, гипермобильность; 2) существенное снижение высоты диска, субхондральный склероз, краевые разрастания, нестабильность в сегменте; 3) соприкосновение тел позвонков, нарастание склероза, псевдоспондилолистез, фиброзный блок. При этом нужно учитывать несоответствие между рентгенологически выявленными изменениями позвоночника, в частности грыж дисков, характером и выраженностью клинических проявлений заболевания.
Патогенез компрессии в области межпозвонкового отверстия: сужение остеофитами при спондилоартрозе, боковой грыжей диска с компрессией корешка, нарушение крово- и лимфообращения с венозным застоем, отеком.
Патогенез поражения вертебральной артерии: чаще всего сдавление экзастозами при унковертебральном артрозе и суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка, стеноз, а чаще ангиоспазм артерии вследствие раздражения ее симпатического сплетения.
Основные патогенетические варианты вертеброгенных синдромов:
1. Рефлекторные — вследствие воздействия на рецепторы, иннервирующие пораженные отделы позвоночного сегмента: мышечно-тонические, вазомоторные, нейродистрофические нарушения.
2. Компрессионные, обусловленные воздействием патологических структур (грыжа, остеофит и др.) на корешок, сосуд, спинной мозг, в частности позвоночную артерию, с соответствующими нарушениями.
Факторы риска возникновения, прогрессирования
1. Наследственная предрасположенность к остеохондрозу.
2. Врожденные аномалии развития позвоночника.
3. Возраст 25—50 лет.
4. Труд в профессиях, связанных с физическим напряжением (переноска, перемещение тяжестей), вынужденным положением головы и туловища, резкими движениями рук, в условиях вибрации, воздействия неблагоприятных метеорологических (охлаждение, смена температур) и токсических факторов и др.
5. Травма позвоночника.
6. Общие инфекции, интоксикации.
Классификация вертеброгенных поражений
(I раздел классификации заболеваний ПНС)
1. Шейный уровень:
1.1. Рефлекторные синдромы:
1.1.1. Цервикалгия;
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.);
1.1.3. Цервикобрахиалгия (мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые, нейродистрофические проявления);
1.2. Корешковые синдромы:
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких);
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. Грудной уровень:
2.1. Рефлекторные синдромы:
2.1.1. Торакалгия (мышечно-тонические, вегетативновисцеральные, нейродистрофические проявления);
2.2. Корешковые синдромы:
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких).
3. Пояснично-крестцовый уровень:
3.1. Рефлекторные синдромы:
3.1.1. Люмбаго;
3.1.2. Люмбалгия;
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми, нейродистрофическими проявлениями;
3.2. Корешковые синдромы:
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких);
3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
Приведенная классификация нуждается в определенных уточнениях, так как недостаточно учитывает возможность сосудистых осложнений остеохондроза шейной и пояснично-крестцовой локализации — помимо радикулоишемии закономерно встречаются радикуломиелоишемия, миелоишемия. Не вошли в нее и поражения спинного мозга, вызванные его компрессией пролабирован- ным диском. Кроме того, в настоящее время дискогенное поражение корешка при остеохондрозе обоснованно обозначается как ради- кулопатия.
Клиника и критерии диагностики
I. Общие клинические критерии.
1. Анамнез: факторы риска, в том числе профессиональные; типичное развитие заболевания или обострения; предшествующие эпизоды (рефлекторные, компрессионные), их характер, частота.
2. Особенности неврологической симптоматики, обусловленные локализацией, патогенетическим вариантом вертеброгенного синдрома.
3. Основные клинические проявления:
1) позные миоадаптивные синдромы:
а) изменение конфигурации позвоночника — сколиоз, гиперлордоз, кифоз (выраженность);
б) нарушение динамики — ограничение движений (степень);
в) напряжение мышц — слабо выраженное; выраженное — плотная мышца; резко выраженное — мышцу не удается деформировать, дефанс сохраняется в положении лежа;
г) дистрофические изменения мышц — похудание, гипотония, дряблость, болезненные узелки в зоне нейроостеофиброза;
2) болевой синдром. Необходимы его объективизация и уточнение степени выраженности:
а) объективизация: общий вид, походка, поведение больного; симптомы натяжения (Ласега, Нери, Боннэ, Спурлинга, Вассермана и др.) с контролем — вторая фаза симптома Ласега, симптом посадки и др.; алгические точки, напряжение паравертебральных мышц, ограничение подвижности позвоночника; данные ЭМГ (урежение частоты и снижение амплитуды потенциалов при максимальном напряжении, появление фасцикуляций при болевой пробе в случае выраженного и умеренного болевого синдрома);
б) ориентировочное суждение о выраженности болевого синдрома:
— при поясничном остеохондрозе: легкий — боль возникает при вставании с постели, движениях в положении стоя; умеренный — боль при попытке совершить движение в постели, но отсутствует в покое; выраженный — боль в покое, усиливается при малейшем движении.
— при шейном и грудном остеохондрозе: легкий — непостоянная ноющая боль, возникающая при значительной и продолжительной физической нагрузке на мышцы плечевого пояса и шеи; умеренный — постоянная ноющая, сверлящая в области плечевого пояса, спины, усиливающаяся при форсированных движениях головой, вынужденном ее положении, активные движения умеренно ограничены; выраженный — постоянная резкая боль в области шеи, затылка, грудном отделе позвоночника, усиливающаяся при минимальных движениях, анталгические позы;
в) при длительном течении заболевания связь нарушений статико-динамической функции позвоночника с болевым синдромом уменьшается;
3) нарушения чувствительности (при корешковом синдроме чаще монодерматомные — гипестезия, гиперестезия в зоне иннервации корешка), при рефлекторных — по склеротомам, сочетающиеся с поверхностными и глубинными болями, парестезиями;
4) вялые парезы мышц в случае радикулоишемии: чаще «парализующий ишиас» (парез стопы); снижение или отсутствие рефлексов (в зависимости от пораженного корешка), нередко остается после регресса болевого синдрома, объективных нарушений чувствительности и не определяет состояние двигательных функций;
5) вегетативно-сосудистые нарушения облигатны как для рефлекторных, так и корешковых синдромов остеохондроза. При последних возможна не только артериальная, но и венозная недостаточность корешка или спинного мозга. Типичны кожная гипотермия, легкий цианоз, возможно ослабление или отсутствие пульсации тыльной артерии стопы.
II. Особенности клинической картины, обусловленные локализацией и патогенетическим вариантом синдрома остеохондроза.
1. На шейном уровне:
1.1. Рефлекторные синдромы:
— цервикалгия, цервикобрахиалгия. Типичны болевые мышечно-тонические синдромы, часто первые проявления шейного остеохондроза. Клиническая картина представлена жгучими, распирающими болями в глубоких и поверхностных отделах шеи, при брахиалгии иррадиирующими в плечевой пояс, верхние конечности. Боли усиливаются при поворотах головы, кашле, чихании, обычно возникают по утрам после сна, провоцируются переохлаждениями и физической нагрузкой, а также резкими движениями в шейном отделе позвоночника. Мышечно-тонический компонент проявляется ограничением подвижности шеи, дефан- сом поверхностных и глубоких мышц шеи. Заболевание протекает хронически или подостро. Вместе с тем могут наблюдаться и острые прострелы («цервикаго»);
— синдром нижней косой мышц головы с постоянными ломящими болями в шейно-затылочной области, связанными с длительной нагрузкой на мышцы шеи, усиливающимися при повороте головы в здоровую сторону;
— синдром передней лестничной и малой грудной мышц (описаны в группе туннельных невропатий);
— плечелопаточный периартроз (периомартроз). Развивается вследствие дистрофических изменений в капсуле сустава, напряжения в мышцах, приводящих плечо. Помимо остеохондроза встречается у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда. Определяется болезненность в точке клювовидного отростка лопатки, при ротации и отведении руки. Характерна атрофия пери- артикулярных мышц, повышение рефлексов вследствие реперкуссии. Периомартроз отличается длительным (2—3 месяца), иногда прогрессирующим течением;
— синдром плечо-кисть (Стейнброкера) характеризуется картиной плечелопаточного периартроза в сочетании с вегетативнотрофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава. Его возникновению способствуют травма руки, гемиплегия после инсульта, инфаркт миокарда. Клинически боли в суставах и мышцах, отечность и цианоз кисти, атрофия кожи и подкожной клетчатки, остеопороз костей. После стихания болей (через 5—6 мес.) нередко сохраняется тугоподвижность пальцев, кисти. Является одним из проявлений синдрома рефлекторной симпатической дистрофии;
— задний шейный симпатический синдром Барре-Лью (цервикокраниалгия). Обычно составляет единое целое с синдромом позвоночной артерии. Обусловлен раздражением ее симпатического сплетения. Клиническая картина складывается из жгучих, распирающих болей в затылочной области с иррадиацией по всей половине головы, в область глазницы и надбровную область (так называемая «шейная мигрень»). Боль приступообразная, провоцируется резкими поворотами головы в стороны. В 90% случаев сопровождается кохлео-вестибулярными, а в 25% зрительными расстройствами, почти всегда невротическими симптомами. Возможна вертебрально-базилярная недостаточность. Болевые точки: задняя (Попелянского) — кнутри от вершины сосцевидного отростка, передняя (Иванова) — по внутреннему краю грудиноключичнососковой мышцы в средней трети шеи;
1.2. Корешковые синдромы. Обычно обусловлены компрессией корешка в межпозвоночном отверстии. Встречаются значительно реже рефлекторных. Развернутой клинической картине чаще всего предшествует цервикалгия. Боли, парестезии локализуются в соответствующем дерматоме, обостряются при активных движениях. Диагностическое значение имеют симптомы натяжения (аналоги Ласега), симптом Спурлинга — обострение болей с иррадиацией при форсированном пассивном наклоне головы в сторону пораженного корешка. В 90 % случаев страдают корешки Сб, С7, возможны полирадикулярные синдромы:
— корешок С6: боли распространяются от шеи по надплечью, задненаружному краю плеча, лучевому краю предплечья к большому пальцу. Симптомы выпадения помимо гипестезии в зоне дерматома С6 могут быть представлены также слабостью и гипотрофией двуглавой мышцы плеча, мышц тенара, снижением бицепс-рефлекса;
— корешок С7: боли иррадиируют от шеи под лопатку, по задней поверхности плеча и предплечья ко II и III пальцам. Возможны слабость и гипотрофия трехглавой мышцы плеча, задней группы мышц предплечья; снижается трицепс-рефлекс;
— корешок С«: боли от шеи по задневнутренней поверхности плеча, ульнарному краю предплечья к мизинцу. Для симптомов выпадения характерны гипестезия в зоне дерматома С», слабость сгибателей и разгибателей пальцев, уплощение возвышения мизинца. Встречаются снижение рефлекса с трехглавой мышцы, синдром Горнера.
2. На грудном уровне: компрессионные синдромы встречаются весьма редко в связи с отсутствием условий для значительной травматизации дисков и образования грыжевых протрузий. Из рефлекторных наиболее значим болевой синдром в области сердца, возникающей при патологии шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. Возможны: провокация стенокардитического приступа при коронарной патологии с видоизменением клинической картины; вертеброгенная псевдокардиалгическая боль (пекталгия, синдром передней грудной стенки) — отличается по локализации, приступы продолжительные, зависят от положения позвоночника, нет изменений ЭКГ при пробах с физической нагрузкой.
3. На пояснично-крестцовом уровне:
3.1. Рефлекторные синдромы. Наблюдаются у 50—60% больных:
— люмбаго (как первое проявление поясничного остеохондроза в 40% случаев). Острая простреливающая (жгучая, распирающая) боль в поясничной области, возникающая в момент физического напряжения, при неловком движении, после охлаждения или без видимой причины. Уплощение поясничного лордоза, кифоз, иногда сколиоз. Поясничный отдел позвоночника фиксирован из-за напряжения мышц. Выпадений чувствительности, двигательных, рефлекторных нарушений нет;
— люмбалгия. Первое проявление поясничного остеохондроза у 55—60 % больных. Возникает в течение нескольких дней в связи с длительным физическим напряжением, охлаждением. Боли ноющие, усиливаются при движениях, в положении стоя или сидя. Болезненны остистые отростки, межостные связки. Движения в поясничном отделе позвоночника возможны, но болезненны, поясничный лордоз сглажен;
— люмбоишиалгия. Боль распространяется на ягодичную область, ногу (пальцев не достигает). Иррадиация боли по склеротомам. Выявляются болезненные участки нейроостеофиброза, узелки в мышцах, вазомоторные нарушения;
— синдром грушевидной мышцы. Может быть отнесен к туннельным;
— кокцигодиния. Болевые проявления в области копчика, мышечно-тонические реакции и боль в мышцах тазового дна. Усиливаются в положении на спине, сидя, при акте дефекации. Течение длительное, возможна невротизация больных;
3.2. Корешковые синдромы (у 40—50 % больных с поражением на поясничном уровне). В типичных случаях развиваются после рефлекторных, хотя при поражении корешка S1 период люмбаго и люмбалгий может быть коротким или отсутствует. Наиболее часто грыжей диска компремируются корешки L5 и S1. Клинические проявления: стреляющие боли, дерматомная гипалгезия, ослабление или выпадение рефлексов, нередко периферический парез. Боли усиливаются при кашле, чихании, активных движениях:
— корешок L4. Поражается сравнительно редко. Боли по передне-внутренней поверхности бедра, голени, слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы. Коленный рефлекс снижен или отсутствует;
— корешок L5. Поражается часто. Боли и парестезии по задненаружной поверхности бедра и голени, захватывают тыл стопы, пальцев, нередко лишь I пальца. В этой зоне отмечается снижение чувствительности. Болезненность при перкуссии остистого отростка IV поясничного позвонка. Выявляется некоторая слабость и гипотрофия перонеальной группы мышц, разгибателей стопы, особенно I пальца. Ахиллов рефлекс, как правило, сохранен;
— корешок S1. Частая локализация. Боли и гипестезия иррадиируют по задней и задне-наружной поверхности бедра и голени, распространяются на область пятки, наружный край стопы, V палец. Снижается сила большой ягодичной, затем трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев. Ахиллов и подошвенный рефлексы снижены или отсутствуют;
— сдавление конского хвоста. Возникает чаще после подъема тяжести, при срединных грыжах дисков, обычно L2—L3 и L3—L4. Двусторонние жестокие боли, распространяются на обе ноги, парапарез, тазовые нарушения. Необходимо оперативное лечение;
— синдром артериальной радикулоишемии (парализующего ишиаса корешкового типа). Развивается парез или паралич преимущественно дистального отдела нижней конечности. Чувствительность нарушена в зоне L5—S1 корешков. Процесс всегда односторонний;
— синдромы радикуломиелоишемии.
III. Данные дополнительных исследований.
1. Рентгенография позвоночника. Рентгенограммы в передне- задней, боковой (при необходимости в косой) проекциях, а при показаниях томограммы, снимки в положении максимального сгибания и разгибания в шейном отделе. Спондилография имеет диагностические ограничения, относящиеся прежде всего к объективизации грыжи диска, так как выявляет лишь косвенные признаки его дегенерации.
2. Люмбальная пункция, миелография с позитивными контрастными веществами. Инвазивные методы, которые позволяют выявить деформацию грыжей дурального мешка (наиболее убедительно лишь на уровне L5—S1), иногда умеренное увеличение содержания белка. Чаще используются с дифференциальнодиагностической целью.
3. КТ. Объективный метод диагностики грыж межпозвоночных дисков при усилении контрастности изображения, иногда в сочетании с миелографией. Метод особенно ценен для суждения
о состоянии костных структур позвоночного сегмента, остеофитах, кальцификации задней продольной связки, сужении позвоночного канала.
4. МРТ. Дает возможность без контрастирования выявить типичное для остеохондроза снижение интенсивности сигнала от межпозвоночных дисков (на Т2-взвешенных томограммах). На сагиттальном изображении детально визуализируются грыжи в различных отделах позвоночного столба, их секвестрация, определяется факт компрессии спинного мозга, ее степень. Возможно уточнение показаний к операции дискэктомии, облегчается оценка ее результатов, причин рецидивов.
5. РЭГ, особенно с функциональными пробами (повороты, наклоны головы, прием нитроглицерина), способствует объективизации синдрома позвоночной артерии.
6. РВГ уточняет роль сосудистых факторов в патогенезе некоторых рефлекторных и корешковых синдромов поясничного остеохондроза.
7. ЭМГ позволяет объективизировать и локализовать миелоишемию по поперечнику и длиннику спинного мозга и таким образом дифференцировать спинальный и корешковый типы парализующего ишиаса; уточнить выраженность болевого синдрома, судить о динамике процесса у больных с радикуломиелоишемией.
8. Тепловизиография. Выявляет очаг гипертермии в проекции пораженного диска, но наиболее важны данные о выраженности периферических вегетативно-сосудистых нарушений в конечностях.
Дифференциальный диагноз
Некоторые общие положения:
1. Распространенность рентгенологически выявляемого позвоночного остеохондроза, протекающего без отчетливых неврологических осложнений, а также клинически проявлявшегося в прошлом, что может существенно затруднять диагностику иных вертеброгенных заболеваний.
2. Необходимо учитывать локальность дискогенного поражения при остеохондрозе в отличие от многих воспалительных и других заболеваний, редкость неврологических проявлений остеохондроза грудного отдела позвоночника.
3. У больных пожилого возраста особенно часты диагностические ошибки при метастазах в позвоночник рака (грудной, щитовидной железы, реже желудка, простаты, гипернефромы). Не учитываются характер болевого синдрома (постоянство и выраженность боли вне зависимости от положения больного, отсутствие типичных для радикулопатии нарушений статико-динами- ческой функции позвоночника и другие клинические особенности). Диагностически наиболее значимы МРТ, радиоизотопная сцинтиграфия костей таза и позвоночника, так как обычная рентгенография нередко не информативна (особенно на ранней стадии заболевания).
4. Важен дифференциальный диагноз с гормональной спондилопатией, наблюдающейся у женщин в менопаузе, при многих эндокринных заболеваниях, в частности гипоталамического генеза, миеломной болезни, сенильном остеопорозе, при длительной терапии кортикостероидами. Клинически проявляется острым (при компрессионном переломе позвонков, чаще нижнегрудных и поясничных), а затем хроническим болевым синдромом, деформацией позвоночника. Диагностически важна рентгенография, КТ, биохимические гормональные исследования.
5. Нередки трудности дифференциального диагноза с коксартрозом, особенно на ранней стадии его развития. Характерна непостоянная тупая ноющая боль в тазобедренном суставе, распространяющаяся на ягодичную и паховую область, передненаружную поверхность бедра. Боль усиливается после длительной ходьбы, в начале движения. Подвижность в тазобедренном суставе ограничена. В дальнейшем нередко присоединяется вертебральный синдром. Диагностически значима рентгенография суставов, однако в начальной стадии морфологические изменения могут быть минимальными.
6. Имеется основание учитывать возможность психопатологических состояний (маскированной депрессии), имитирующих клинические проявления остеохондроза позвоночника.
7. Дифференциально-диагностическое значение методов визуализации позвоночника и спинного мозга — КТ, а особенно МРТ, упростивших выявление костных аномалий и деструктивных поражений, опухолей и сосудистых мальформаций спинного мозга весьма велико, однако их результаты нельзя абсолютизировать.
Дифференциальная диагностика корешковых болей
(по Штульману Д. Р. и др.. 1995; с изменениями)
Заболевания, при которых возникает боль
Затылочная невралгия, последствия перелома или смещения позвонков C1—С4, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, аномалия Арнольда-Киари, опухоли спинного мозга, в частности кранио-вертебральные; миофасциальные боли.
Последствия перелома или смещения позвонков С4—Th1, опухоль спинного мозга, первичные и местастатические опухоли позвоночника и окружающих тканей, менингеальный канцероматоз. болезнь Бехтерева, сирингомиелия, синдром Персонейджа-Тернера. миофасциальные боли, туннельные синдромы плечевого пояса и рук.
Последствия перелома или смещения позвонков Th5—Th12, опухоль спинного мозга, первичные (гемангиомы) и метастатические опухоли позвоночника и окружающих тканей, канцероматоз мозговых оболочек, спинальный эпидуральный абсцесс, туберкулезный спондилит, синдром Титце, спинальный арахноидит, гормональная спондилопатия, миеломная болезнь.
Спондилолистез, сакроилеит, последствия перелома или смещения позвонков L1—L5. первичные и метастатические опухоли конского хвоста, позвоночника и окружающих тканей, гормональная спондилопатия, врожденный стеноз позвоночного канала в поясничном отделе, спинальный эпидуральный абсцесс, спинальный арахноидит, миофасциальные боли, туннельные синдромы тазового пояса и ног, кокцигодиния, коксаргроз.

Течение и прогноз
1. Типично хроническое течение с рецидивами и ремиссиями.
2. Классическая ситуация: развитие корешкового, а иногда и спинального синдрома после рефлекторных (наиболее типично для пояснично-крестцового уровня);
3. Ремиссии могут быть многолетними, они значительно короче при неблагоприятных условиях труда больного;
4. Обострения провоцируются указанными выше факторами риска, хотя возможны и без видимой причины, во многом определяют тяжесть течения заболевания в целом. Критерии их частоты: частые (4—5 раз в год), средней частоты (2—3 раза в год), редкие (1—2 раза в год). Повторные длительные (3—4 месяца) обострения, особенно при массивных секвестрированных грыжах, — один из факторов, обусловливающих необходимость оперативного лечения больного;
5. В случае компрессии грыжей диска конского хвоста обязательно срочное оперативное лечение. В противном случае прогноз сомнителен из-за сохраняющегося болевого синдрома, двигательных, а иногда и тазовых нарушений.
6. Осложняют течение и прогноз острая радикулоишемия, радикуломиелоишемия, хроническая ишемическая миелопатия, как правило, цервикальная;
7. У оперированных по поводу грыжи диска задним доступом прогноз обычно благоприятный: выздоровление и стабильное течение заболевания, при условии рационального трудоустройства, у 70—80 % оперированных. Рецидивы встречаются у 6—7 % больных, однако возможны повторные операции с хорошим результатом. После успешной операции переднего спондилодеза больные, как правило, также возвращаются к труду, однако после длительной ВН или инвалидности.
8. Возрастные особенности в течении заболевания. Варианты изменений в позвоночно-двигательном сегменте в динамике (Иваничев Г. А., 1995): а) грыжеобразование с формированием рефлекторных и компрессионных синдромов (в течение 3—5 лет);
б) фиброз и высыхание диска без существенных клинических проявлений (в течение 5—8 лет). Важную роль играет возрастная консолидация в сегменте, обусловленная, в частности, саноген- ным эффектом сопутствующего спондилеза. Этим можно объяснить значительно меньшую частоту тяжести обострений корешкового синдрома остеохондроза в пожилом возрасте. Вместе с тем они нередко более продолжительны, имеется тенденция к хрони- зации болей в спине, в основном вследствие люмбалгии, люмбоишалгии.

Принципы лечения при обострении заболевания
1. Комплексность лечебных мероприятий при минимальном использовании фармакологических средств.
2. Индивидуализированная терапия с учетом локализации и характера неврологического синдрома, возможности сопутствующих невротических расстройств. Последние требуют медикаментозной коррекции и психотерапии.
3. Покой (постельный режим на щите) на начальном этапе обострения — исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок.
4. Необходимость специализированной помощи. Желательна ранняя госпитализация в неврологический стационар, особенно при повторном и тяжелом обострении корешкового синдрома. Позднее стационирование, лечение на дому с повторным посещением поликлиники для физиотерапии увеличивает срок ВН на 20—30 %:
а) при резко выраженном и выраженном корешковом болевом синдроме строгий постельный режим — 8—10 дней, умеренном
— 5 дней, в случае обострения цервикалгии около 3 дней, люмбаго — не менее 3—5 дней; аналгетики, миорелаксанты (особенно сирдалуд, обладающий одновременно аналитическим эффектом), нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, диклофенак (ортофен), пироксикам и др.; диуретики; антидепрессанты;
б) после уменьшения степени болевого синдрома:
— нефармакологические методы: массаж, тракции, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия, физиотерапия. Мануальная терапия должна проводиться после тщательного клинического (неврологического) и рентгенологического обследования. Показания: локальные боли при люмбаго, люм- балгии, цервикалгии; люмбоишиалгия; корешковый синдром в стадии ирритации; нарушения статики и динамики позвоночника. Противопоказания: резко выраженный болевой синдром, отсутствие блокирования в позвоночно-двигательном сегменте; радикулоишемия, миелоишемия, компрессия спинного мозга;
— при рефлекторном мышечно-тоническом синдроме: уменьшение напряжения мышц путем новокаиновой блокады (синдром лестничной, грушевидной мышцы и др.);
— при вегетативно-сосудистом синдроме: физиопроцедуры, лазеротерапия, точечно-сегментарный массаж, вазоактивные средства;
— при заднем шейном симпатическом синдроме: дозированные тракции в шейном отделе позвоночника с использованием петли Глиссона, новокаиновые инфильтрации позвоночной артерии, физиотерапия, сосудорасширяющие средства; в случае головокружения — микрозер, ноотропил.
5. Показания к хирургическому лечению (определяются строго индивидуально, должны быть обоснованы): 1) острое сдавление конского хвоста (абсолютное); 2) выраженный стойкий болевой синдром в случае поясничного остеохондроза, постоянно возобновляющиеся корешковые боли при переходе в вертикальное положение, продолжающиеся в течение 3—4 месяцев без тенденции к существенному уменьшению; 3) острая радикуломиело- ишемия; 4) синдром позвоночной артерии (выраженный) при безуспешном лечении не менее 6 месяцев; 5) выраженное ограничение жизнедеятельности, инвалидизация больного. Противопоказания: старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
Продолжительность ВН определяется: а) клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией поражения, тяжестью обострения; б) профессией больного, условиями труда, другими социальными факторами; в) оперативным лечением.
Ориентировочные сроки при обострении:
1. Шейный уровень: цервикалгия — до 7 дней; корешковый синдром — 2—3 недели; плечелопаточный периартроз — 3—
4 месяца; синдром плечо-кисть до 5—6 месяцев (с продолжением лечения по больничному листу или направлением на БМСЭ); задний шейный симпатический синдром — при средней тяжести и тяжелых приступах головокружения от 3 до 7 дней.
2. Грудной уровень: корешковый синдром в случае умеренного обострения — до 10 дней, выраженного — стационарное лечение в течение 2 недель, общая ВН — 18 дней.
3. Поясничный уровень: люмбаго, обострение люмбалгии — ВН не менее 7—10 дней; люмбоишиалгия — 16—18 дней; умеренно выраженное обострение корешкового синдрома — в среднем 15 дней; тяжелое обострение дискогенной радикулопатии — стационарное лечение в течение 2—3 недель, общая продолжительность ВН до 30 дней и более, после чего при необходимости облегчение условий труда по рекомендации КЭК.
Оперированные больные:
1. Задним доступом. Стационарное лечение в зависимости от характера операции (гемиламинектомия, интерламинектомия, фе- нестрация и декомпрессия диска и др.) — от 25 дней до 1,5 месяцев. Минимальный срок ВН — 2 месяца, у лиц физического труда при сохраняющемся болевом синдроме — продолжение лечения по больничному листу до 3—4 и более месяцев, временные ограничения в труде по рекомендации КЭК. При неблагоприятном трудовом прогнозе — направление на БМСЭ с целью определения инвалидности.
2. Передним доступом (дискэктомия с передним спондилодезом). Лечение в стационаре от 1,5 до 2 месяцев. ВН в связи с длительной консолидацией (формирование костного анкилоза) — до 6—8 месяцев и более по решению ВК. Направление на БМСЭ через 2—3 месяца с целью определения II группы инвалидности на 1 год (не обязательно).
3. При декомпрессии позвоночной артерии стационарное лечение в течение 1 —1,5 месяцев, общая ВН —до 2—2,5 месяцев.
Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Болевой синдром (даже умеренно выраженный, но стойкий): а) при поясничном и грудном остеохондрозе ограничивает жизнедеятельность в связи с нарушением способности к передвижению, стоянию, поддержанию позы, что снижает способность к повседневной деятельности, но в основном трудовые возможности больного; б) при шейном остеохондрозе (корешковый синдром, периартроз плечевого сустава, синдром плечо-кисть) нарушается функция верхних конечностей: снижение ручной активности, затруднение и невозможность движений в шейном отделе позвоночника, что в целом также уменьшает способность к повседневной деятельности в быту, трудовые возможности.
2. Двигательный дефицит наблюдается при выраженном нарушении статико-динамической функции позвоночника, парезе нижней конечности, нижнем парапарезе у больных с синдромом конского хвоста, радикуломиелоишемией, радикулоишемией. В той или иной степени ограничивается способность к передвижению, ходьба по лестнице.
3. Периодически возникающие кохлео-вестибулярные нарушения, цервикалгия у больных с задним шейным симпатическим синдромом, провоцируемые резкими движениями в шейном отделе позвоночника, вибрацией, размашистыми движениями рук, могут существенно ограничивать жизнедеятельность в быту, способность к труду во многих профессиях.
4. На трудовых возможностях и качестве жизни больного сказываются ограничения, обусловленные факторами риска обострения заболевания, в частности вследствие снижения выносливости к физическому напряжению и воздействию неблагоприятных климатических условий (в первую очередь к охлаждению) в повседневной жизни и на производстве.
Примеры формулировки диагноза
Диагноз формулируется в соответствии с требованиями классификации, однако в экспертной практике всегда важно указание на нозологическую природу заболевания. В связи с этим он должен начинаться с указания на остеохондроз позвоночника, его преимущественную локализацию. Например:
— остеохондроз, унко-вертебральный артроз С5—С6, С6—С7, умеренно выраженный правосторонний корешковый синдром, задний шейный симпатический синдром с редкими цервикокра- ниалгическими и вестибулярными приступами в стадии ремиссии, рецидивирующее течение;
— поясничный остеохондроз, люмбаго с выраженным болевым синдромом;
— поясничный остеохондроз, дискогенная радикулопатия L5 справа с умеренным парезом разгибателей правой стопы, резко выраженным болевым синдромом, часто рецидивирующее течение. обострение.
Противопоказанные виды и условия труда
1) Общие: значительное физическое напряжение, общая и местная вибрация, вынужденное положение головы, туловища, конечностей, неблагоприятные метеорологические условия (холодное помещение, сквозняки), воздействие нейротропных ядов.
2) Индивидуальные — в зависимости от локализации поражения, характера и особенностей трудовой деятельности, например при шейном остеохондрозе форсированные движения головы, размашистые движения рук и т. п. Некоторые противопоказанные профессии: шахтер, бурильщик, тракторист, водитель большегрузной автомашины и др.
Трудоспособные больные
1) При благоприятно текущем заболевании (преимущественно с рефлекторными синдромами остеохондроза), без тенденции к нарастанию частоты и тяжести обострений.
2) Рационально трудоустроенные больные с дискогенной радикулопатией, умеренными резидуальными симптомами (выпадение рефлексов, легкие нарушения статики позвоночника), с редкими обострениями.
3) Те же больные, трудоустроенные в своей профессии с облегченными условиями труда по рекомендации ВК.
4) Больные, перенесшие операцию ламинэктомии по поводу дискогенной радикулопатии с хорошим результатом, трудоустроенные в доступной профессии.
5) Больные, успешно оперированные методом переднего спондилодеза после длительного периода временной нетрудоспособности, или в течение одного года являвшиеся инвалидами
II группы.
Показания для направления на БМСЭ
1. Частые и длительные обострения радикулопатии (реже рефлекторного синдрома) при недостаточной эффективности мероприятий по медицинской реабилитации.
2. Неблагоприятное течение заболевания, повторные обострения при невозможности продолжать работу в основной профессии из-за неблагоприятных факторов, которые не могут быть устранены по заключению ВК, или если рекомендуемое трудоустройство приводит к снижению квалификации и заработка.
3. Длительно временно нетрудоспособные больные с синдромом плечо-кисть при неблагоприятном или сомнительном прогнозе.
4. Выраженные вестибулярные нарушения, астенический синдром, цефалгия при частых обострениях заднего шейного симпатического синдрома, противопоказанных факторах в выполняемой работе и невозможность рационального трудоустройства.
5. Стойкий выраженный болевой синдром, двигательные нарушения после радикулоишемии, радикуломиелоишемии, дискогенной компрессии конского хвоста.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Рентгенография позвоночника.
2. КТ, МРТ (при необходимости).
3. Люмбальная пункция, миелография (если производились).
4. РЭГ (при заднем шейном симпатическом синдроме).
5. РВГ (при сосудистых осложнениях поясничного остеохондроза).
6. ЭМГ (при синдроме радикуломиелоишемии).
7. Консультация нейрохирурга (в случае показаний для хирургического лечения).
8. Общие анализы крови, мочи.

РАЗДЕЛ УСТАРЕЛ: III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, обусловленное стойким болевым синдромом, нарушением двигательных, вестибулярных и иных функций, повторными обострениями, препятствующими выполнению работы (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению первой степени).

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности (частые длительные обострения, неблагоприятное течение заболевания, невозможность или неэффективность оперативного лечения) — по критериям ограничения способности к трудовой деятельности и самостоятельному передвижению второй степени. Иногда II группа инвалидности устанавливается на год после операции переднего спондилодеза или осложнениях при ламинэктомии.

I группа: определяется редко, как правило, лишь в случае глубокого нижнего парапареза, параплегии после грыжевой компрессии конского хвоста в связи с ограничением способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени.

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) профессиональное заболевание; а) у больных с рефлекторными синдромами шейного и пояснично-крестцового уровня; б) при шейно-плечевой, пояснично-крестцовой радикулопатии и радикуломиелопатии. Одновременно определяется степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах; 3) трудовое увечье, военные причины (если показана роль травмы позвоночника в развитии, прогрессировании остеохондроза).

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: 1) возможное исключение факторов, способствующих развитию остеохондроза позвоночника: правильное физическое воспитание, предупреждение резких перегрузок и нарушений осанки с детского возраста; у работающих — уменьшение микро- и макротравматизации позвоночника, вынужденного положения туловища и головы и других неблагоприятных воздействий, обусловленных характером и условиями труда; 2) выявление при диспансерных осмотрах и профотборе лиц с начальными проявлениями остеохондроза, их профессиональная ориентация с учетом противопоказаний и рациональное трудоустройство; 3) своевременное и адекватное протезирование при ампутациях нижних конечностей, лечение болезней опорно-двигательного аппарата, травм позвоночника.
2. Вторичная профилактика: 1) оптимальное лечение и соблюдение сроков ВН при первых и последующих обострениях заболевания; 2) изменение условий труда и правильное трудоустройство по рекомендации КЭК с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома; 3) рекомендации больному по
профилактике обострений заболевания в зависимости от условий труда (изменять положение во время работы, использовать рациональные приемы поднятия тяжестей, остерегаться переохлаждения, местного перегрева и т. п.); 4) диспансерное наблюдение, в первую очередь в отношении больных с обострениями рефлекторного, а особенно корешкового, синдрома (3-я группа наблюдения, осмотры 2 раза в год). После оперативного лечения в первые
3 месяца 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца. Назначаются курсы противорецидивного лечения.
3. Третичная профилактика: 1) адекватные индивидуализированные лечебные и реабилитационные мероприятия, при необходимости оперативное лечение.

Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации больного с неврологическими осложнениями остеохондроза должна включать:
1. Мероприятия по медицинской реабилитации на заключительном этапе лечения больного с обострением заболевания и с целью профилактики экзацербации. Желательно соблюдение последовательности лечения: в стационарном реабилитационном отделении, поликлинике (медсанчасти), специализированном профилактории, санатории. Используются преимущественно нефармакологические индивидуализированные методы: физио-, бальнеотерапия, массаж, лечебная физкультура и др.
Хирургическое лечение — важный и действенный метод реабилитации при условии правильного отбора больных с учетом показаний и противопоказаний к операции. Например, хорошие и отличные результаты ламинектомии с возвращением больных к труду (при катамнестическом наблюдении в течение 5 и более лет наблюдаются в 70—80 % случаев).
2. Профессиональный и социальный аспекты реабилитации включают рациональное трудоустройство с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома, что особенно значимо для больных молодого возраста, признанных ограниченно трудоспособными. Нередко важным этапом профессиональной реабилитации является обучение и переобучение доступной (в зависимости от особенностей неврологических нарушений) профессии. Оно может быть осуществлено в обычных и специализированных учебных заведениях, путем индивидуального ученичества. Наиболее целесообразно обучение с последующим трудоустройством в профессиях гуманитарного, административно-хозяйственного, инженерно- технического направления, работа в коммерческих учреждениях, в торговле, профессии ручного труда (слесарь-сборщик малогабаритного оборудования, электромеханик по ремонту бытовой техники и др.), медицинского и технического лаборанта и т. п. В соответствии с показаниями необходимо снабжение средствами передвижения (мото-, велоколяска и др.).
Об эффективности реабилитационных мероприятий свидетельствуют: уменьшение частоты и продолжительности ВН, положительная динамика инвалидности и возвращение к труду без ограничений лиц, признававшихся инвалидами III группы. Так, по данным А. В. Клименко (1988), последовательное осуществление мер медицинской реабилитации при поясничных синдромах остеохондроза привело к снижению в 2 раза средних сроков ВН больных в течение года, что позволило достичь значительного экономического эффекта.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: