Травмы позвоночник грудной и поясничный отделы позвоночника

Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника

Изолированные разрывы надостистой и межостистой связок чаще всего происходят при некоординированном резком внезапном сгибании позвоночника, реже при прямом механизме травмы. Клинически разрывы связок проявляются болью, усиливающейся при сгибании позвоночника, локальной припухлостью, кровоподтеком в месте травмы. Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах (лучше выполнять в положении легкого сгибания) обнаруживается увеличение расстояния между остистыми отростками в месте разрыва связок.

Обезболивающий эффект достигается введением в межостистый промежуток 20 мл 1 % раствора новокаина. Назначают постельный режим в положении разгибания сроком на 2—3 нед.

В застарелых, несвоевременно диагностированных случаях со стойким болевым синдромом, не поддающимся физиотерапевтическому лечению, можно наложить шов на связки лавсановой лентой либо с помощью поясничной фасции.

Перелом остистых отростков. Изолированные переломы остистых отростков происходят при прямом механизме травмы (на любом уровне позвоночника) либо при резком чрезмерном некоординированном напряжении мышц и одновременном переразгибании в поясничном отделе позвоночника. Клинические проявления аналогичны разрыву связок, но могут определяться избыточная подвижность остистых отростков, крепитация и смещение от линии остистых отростков. Диагноз уточняется на основании клинической картины и с помощью спондилограмм.

Лечение заключается в выполнении новокаиновых блокад, соблюдении постельного режима сроком 2—3 нед, массаже мышц спины, ношении фиксирующего пояса.

Переломы поперечных отростков.

Диагностируются изолированные и множественные переломы поперечных отростков, односторонние и двусторонние. Изолированные переломы обычно наступают в результате резкого, внезапного сокращения мышц. Чаще возникают переломы поперечного отростка III поясничного позвонка, который длиннее остальных. Множественные и двусторонние переломы возникают при прямом механизме травмы и в сочетании с сокращением мышц спины. В клинической картине преобладает выраженная локальная боль, которая усиливается при движении (наклоне) в здоровую сторону, а также подъеме выпрямленных ног. При переломах от прямого воздействия могут отмечаться локальная припухлость, кровоизлияние в мягкие ткани. Диагноз уточняют с помощью спондилограмм. На рентгенограммах в передней проекции устанавливают количество и сторону повреждений. Линия перелома чаще косая либо поперечная. Лечение заключается в создании покоя сроком на 3—4 нед, местном обезболивании 1 % раствором новокаина — по 10—15 мл в зону переломов поперечного отростка.

Изолированные переломы суставных отростков встречаются редко, чаще в сочетании с переломом дужек и тела позвонка. Для подтверждения диагноза спондилограммы следует выполнять не только в стандартных, но и в косых проекциях.

Изолированные переломы дужек возможны во всех отделах позвоночника и наблюдаются при прямом механизме травмы или при максимальном переразгибании позвоночника. Если перелом дужек наступает от прямого воздействия, часто происходит смещение отломков в сторону спинномозгового канала. Такие переломы протекают с различной степенью выраженности неврологических проявлений. Во время насильственного резкого переразгибания позвоночника могут быть переломовывихи позвонков: перелом корней дуг, смещение тела вышележащего позвонка кпереди.

Перелом дужек клинически проявляется болью соответственно уровню повреждения, умеренным ограничением подвижности поврежденного сегмента.

Лечение заключается в иммобилизации в гипсовом корсете на 3—4 нед, местном обезболивании раствором новокаина. Наиболее часто встречаются типичные клиновидные деформации тел позвонков с отрывом либо без отрыва передневерхнего угла, горизонтальные переломы. Реже наблюдаются компрессионные, оскольчатые, «взрывные» переломы.

При сгибательном воздействии травмирующей силы на позвоночник происходит клиновидная компрессия тел позвонков. В зависимости от степени компрессии тела позвонка, повреждения связочного аппарата эти переломы могут быть как стабильными, так и нестабильными. У пострадавших с незначительной клиновидной деформацией тела позвонка, с возможным отрывом краниовентрального угла тела, горизонтальными переломами разрыва связок (передней и задней продольной, над- и межостистых желтых) не наступает, диск также не повреждается. Такие переломы относятся к стабильным. Опасности вторичного смещения, сдавления твердой оболочки спинного мозга у таких больных нет.

В случае значительной компрессии тела (более половины его высоты), при переломовывихах позвонков, вывихах, различных ротационных смещениях наряду с повреждением костной ткани в большинстве наблюдений отмечается и разрыв диска, связочного аппарата. Такие повреждения относятся к нестабильным, и опасность вторичных смещений без достаточной иммобилизации очень высока. Компрессионные, оскольчатые, «взрывные» переломы тел позвонков.

Более сложными формами повреждений тел позвонков являются оскольчатые, «взрывные» переломы. Эти повреждения возможны в случаях, если компрессирующая сила действует на тело строго по вертикали. Наиболее часто этот вид перелома наблюдается в поясничном отделе позвоночника. Исчезновение поясничного лордоза приводит к возможной нагрузке по вертикали. Чаще отмечается перелом I либо III поясничного позвонка. Большое значение в возникновении оскольчатого перелома имеет «взрывная» сила диска. При вертикальной нагрузке происходит значительное прогибание краниальной замыкательной пластинки. Во время ее разрыва в образовавшийся дефект костной ткани устремляется диск, что приводит к раздроблению тела позвонка. Могут возникать вертикальные переломы, когда линия перелома проходит в вертикальной плоскости и есть два основных осколка тела. Чаще имеется несколько отломков, тело уменьшается в вертикальном размере и увеличивается в переднезаднем. Наступают типичные смещения осколков: передний фрагмент смещается кпереди, а задний — в сторону спинномозгового канала, вызывая различной степени его сдавления. Наиболее характерна жалоба на боль соответственно уровню перелома. Боль чаще всего локализованная. Интенсивность боли нарастает при любой нагрузке на позвоночник. При осмотре пострадавших может выявляться локальная припухлость мягких тканей, при выраженной степени компрессии видны выстояние остистого отростка, увеличение расстояния между остистыми отростками.

В случае преобладания односторонней боковой компрессии тела отмечается боковое искривление линии остистых отростков. У больных с выраженным болевым синдромом четко определяется напряжение длинных мышц спины, живота. В таких случаях необходимо исключить сопутствующие повреждения органов брюшной полости. Основным методом, позволяющим установить диагноз перелома, является рентгенологический. Спондилограммы выполняют в двух проекциях — прямой задней и боковой. На задней спондилограмме обращают внимание на изменение формы позвонка при боковой компрессии тела, расстояние между остистыми отростками, изменение осевой линии остистых отростков, уплотнение костной структуры тела у краниальной замыкательной пластинки. На профильных спондилограммах в типичных случаях выявляется различной степени клиновидная деформация тела с вершиной клина, обращенной вентрально. Степень клиновидной деформации может колебаться от незначительной, проявляющейся в виде уплотнения костных балок по краниальной замыкательной пластине тела позвонка, отрыва фрагмента краниовентрального угла, до весьма значительной, когда линия компрессии проходит от задневерхнего до передненижнего края тела поврежденного позвонка. При незначительной степени уплотнения костных балок по краниальной замыкательной пластине, когда невозможно достоверно установить повреждение позвонка, рекомендуется повторить спондилограммы через 10—14 сут. При компрессии тела вследствие резорбции костной ткани становится более выраженным участок разряжения краниальной замыкательной пластинки.

Лечение при неосложненных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника проводится с целью восстановления анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента и функций позвоночника. В большинстве случаев при неосложненных стабильных переломах применяют консервативные методы лечения. Есть сторонники оперативных вмешательств. К консервативным методам лечения относятся: 1) функциональный метод; 2) метод одномоментной репозиции перелома и иммобилизация гипсовой повязкой; 3) метод постепенной этапной репозиции.

Функциональный метод лечения.

Это наиболее широко распространенный метод. Он предложен и обоснован В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг. Сущность метода состоит в создании с помощью лечебной физкультуры «мышечного корсета». Пострадавшего укладывают на жесткую постель с вытяжением за подмышечные впадины. Сразу начинают занятия лечебной физкультурой, направленной на создание «мышечного корсета» за счет укрепления мышц спины и живота. Е. Ф. Древинг разработана система лечебной гимнастики из четырех периодов. Через 2 мес пострадавший поднимается на ноги и мышцы спины удерживают позвоночник в состоянии гиперэкстензии.

Показания к функциональному методу лечения:

а) стабильные неосложненные клиновидные переломы с небольшой степенью компрессии тела (отрывы передневерхнего края позвонка, горизонтальная импрессия костных балок на уровне краниальной замыкательной пластинки, клиновидная компрессия тела I—II степени);
б) клиновидные переломы у детей и лиц пожилого и старческого возраста;
в) наличие противопоказаний к другим методам лечения (тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелая множественная и сочетанная травма, ожирение и др.).

Одним из недостатков этого метода является то, что трудно выдержать постельный режим в течение длительного времени и значительное количество пострадавших с первых дней травмы ведут активный образ жизни с вертикальной нагрузкой на позвоночник, что в ряде случаев приводит к возобновлению болевого синдрома. В связи с этим рекомендуется метод функционального активного управляемого лечения движением. При данной методике лечения больного также укладывают в жесткую постель, преимущественно в положении на животе, начинают комплекс лечебной гимнастики, направленный на создание «мышечного корсета»; через 2 нед разрешают вставать на ноги, но исключают сгибательную нагрузку. Продолжают комплекс упражнений, сочетающийся с активным физиотерапевтическим лечением (УВЧ-терапия, электростимуляция мышц спины и др.). Через 4—6 нед больных выписывают на амбулаторное лечение и через 3—4 мес лечение заканчивают. Метод одномоментной репозиции с иммобилизацией гипсовым корсетом. Обоснование и разработка метода одномоментной репозиции переломов позвоночника связаны с работами Bonier, Watson, Jones, 3. А. Базилевской, И. Е. Казакевича, Б. А. Петрова и др. Метод предполагает восстановление анатомической формы позвонка, его иммобилизацию на период сращения и последующее восстановление функции.

Показания к одномоментной форсированной репозиции перелома и иммобилизации гипсовой повязкой:

а) клиновидная компрессия перелома II степени у лиц молодого возраста и III степени у лиц пожилого возраста;
б) оскольчатые, «взрывные» переломы, когда имеются снижение высоты тела, смещение задневерхнего фрагмента в сторону спинномозгового канала, преимущественное повреждение передних отделов тела позвонка с отслойкой передней продольной связки;
в) прочие тяжелые переломы, когда пострадавшие отказываются от оперативного лечения либо оно противопоказано вследствие тяжелых сопутствующих повреждений, заболеваний; случаи отказа соблюдать постельный режим и др.

Вправление осуществляют под местным обезболиванием: к телу позвонка, окружающей его гематоме подводят 1% раствор новокаина. Обезболивания можно достичь внутрикостным введением новокаина в остистый отросток.

В основу метода вправления положен принцип переразгибания позвоночника (с помощью разновеликих столов по ВоЫег, тяги специальными лямками за нижние отделы голеней по Watson-Jones). При стабильных переломах тел позвонков задний опорный комплекс не повреждается, нет разрыва передней продольной связки позвоночника, поэтому возможности переразгибания ограничены. В БелНИИТО применяется следующая методика одномоментного форсированного вправления переломов грудопоясничного отдела позвоночника. После обезболивания пострадавшего укладывают на ортопедический стол (больным с хорошим «мышечным корсетом» предпочтительнее давать кратковременный наркоз с миорелаксантами), бригадой создается мощная тяга по оси позвоночника за голени и подмышечные впадины. Такое положение фиксируется в течение 30—60 с. Затем хирург, осуществляющий вправление, расположив ладони на длинные мышцы спины, исключая остистые отростки, выполняет переразгибание позвоночника путем тракции кпереди, не прекращая тяги по оси. После этого на ортопедическом столе накладывают гипсовый корсет в положении переразгибания. В корсете больной соблюдает постельный режим до 3 нед. Затем больному разрешается вертикальная нагрузка. Иммобилизация в гипсовом корсете продолжается до 4—6 мес. Иммобилизационный период лечения должен сочетаться с функциональным восстановлением «мышечного корсета» во избежание атрофии, слабости мышц спины.

Метод постепенной этапной репозиции.

Наиболее широкое распространение при лечении неосложненных переломов грудопоясничного отдела позвоночника получил метод этапной репозиции по Каплану. Больного укладывают на реклинатор Каплана. Постепенным вращением реклинирующего винта увеличивают степень прогибания в грудопоясничном отделе позвоночника. Реклинация выполняется в течение 6—8 нед.

При данном методе лечения обязательно выполнение комплекса лечебной гимнастики по Древинг — Каптелину. Консервативные методы лечения не всегда позволяют добиться восстановления анатомической формы тела позвонка, требуют длительного постельного режима либо длительной иммобилизации в гипсовой повязке. При таких методах иногда отмечается спонтанный передний костный блок, но сращения всех костных отломков не наступает вследствие внедрения ткани диска между костными фрагментами. Нагрузка по оси позвоночника приходится на нефиксированный задний отдел позвоночника, что приводит к функциональной недостаточности.

Предложен ряд оперативных методов лечения клиновидных и оскольчатых переломов из заднего доступа с фиксацией поврежденного сегмента металлоконструкциями. С целью восстановления анатомической высоты поврежденного сегмента позвоночника, предупреждения развития кифотической деформации, остеохондроза в поврежденных дисках предложены операции частичной и полной резекции тела позвонка и переднего спондилодеза.

источник

Травма грудного и поясничного отделов позвоночника без осложнений. Клинические рекомендации.

Травма грудного и поясничного отделов позвоночника без осложнений

Оглавление

Ключевые слова

  • вертебропластика
  • баллонная кифопластика
  • корпоропластика
  • вентральный моносегментарный спондилодез
  • вентральный бисегментарный спондилодез
  • лигаментотаксис

Список сокращений

ВАШ – визуально-аналоговая шкала 10-балльная

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультисрезовая компьютерная томография

ПДС – позвоночно-двигательный сегмент

ЭОП – электронно-оптический преобразователь

ODI – оswestry disability index (индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника)

Термины и определения

Кифоз. Изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью, обращенной дорсально; аномальный кифоз.

Осложненный перелом позвоночника — перелом, сочетающийся с разрывом, ушибом, сдавлением спинного мозга или его элементов.

Позвоночно-двигательный сегмент — условная единица, состоящая из двух смежных позвонков, соединяющих их межпозвонкового диска, межпозвонковых суставов и мышечно-связочного аппарата.

Позвоночный канал (canalis vertebralis) — канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, сзади и с боков — дугами позвонков и расположенными между ними связками. Содержимым являются оболочки спинного мозга, межоболочечные пространства, спинной мозг и его корешки.

Постуральная деформация — позиционная, неструктурная деформация позвоночника.

Спондилодез — хирургическая операция: костно-пластическая фиксация позвоночника.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Травма грудного и поясничного отдела позвоночника без осложнений может представлять собой повреждение мышечно-связочного комплекса и / или костной ткани одного или нескольких ПДС без клинических появлений повреждений спинного мозга и его корешков.

1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте, вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы, при этом 68,8% от общего количеств повреждений приходится на область грудопоясничного перехода поскольку он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отелом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом, что определяет концентрацию прикладываемых внешних векторов сил при повреждениях именно в данном отделе позвоночника, делая его наиболее уязвимым при травме [1,2,3 4 ].

Тяжесть повреждений зависит от таких факторов, как выраженность клиновидности и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении всех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, сужение позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями и серьезными сопутствующими заболеваниями [2,3,4]. Важно также учитывать наличие и выраженность все чаще встречающихся переломов на фоне остеопороза позвоночника [1,5].

1.3 Эпидемиология

По данным эпидемиологического исследования в США в 1976 г. травма позвоночника составила 233 на 1 миллион населения, в Израиле этот показатель составил 350 человек на 1 миллион жителей [4,6]. При эпидемиологическом исследовании 1996 г. в Ежегодная заболеваемость по повод переломов позвоночника составила 64 на 100000 населения [4,6]; эти цифры включают все переломы позвоночника, включая и остеопоротические. При анализе заболеваемости по возрасту выяснилось, что в возрасте 19-28 лет этот показатель составил 88 на 100000 населения [1, 3, 4, 5, 6].

По данным исследований в Новосибирске в 2009 г., неосложненная травма позвоночника в условиях крупного промышленного города составила 31,7 случая на 100000 населения в год и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

S22.0 – Перелом грудного позвонка

S22.1 – Множественные переломы грудного отдела позвоночника

S23.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе

S23.1 – Вывих грудного позвонка

S32.0 – Перелом поясничного позвонка

Перелом поясничного отдела позвоночника

S32.1 – Перелом крестца закрытый

S32.7 – Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытые

S33.1 – Вывих поясничного позвонка

Вывих поясничного отдела позвоночника БДУ

При формулировке диагноза необходимо учитывать: характер перелома, тип перелома, наличие осложнений, величину смещения фрагментов, наличие переломов в смежных отделах, сопутствующую ортопедическую патологию, системную патологию, связанную с изменением косных структур.

Примеры формулировки диагноза:

1.Закрытый неосложненный взрывной перелом тела L1 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал на 50% (Тип А3.3).

2.Закрытый неосложненный нестабильный флексионно-дистракционный перелом перелом L1 позвонка (тип В2) .

3. Закрытый неосложеннный нестабильный перелом Th5-Th6 позвонков (тип С3). Дегенеративные изменения грудного и поясничного отдела позвоночника. Остеопороз позвоночника.

1.5 Классификация

Существует много классификаций переломов грудных и поясничных позвонков, как отдельных, так и включённых в общую классификацию повреждений позвоночника. Классификационные схемы основаны на морфологии поврежденного позвонка, механизме травмы или целостности колонн позвоночника. Практическое значение классификаций, в конечном счете, состоит в том, чтобы не только дать в руки клиницисту метод оценки стабильности повреждённого позвоночника сразу после травмы, но и прогнозировать её возможный отдалённый результат.

Широко применяют последнее десятилетие классификацию F. Magerl и соавт. (табл. 1), которая наиболее полно отражает морфологию повреждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для данного вида травм и составлена по принципу классификации АО переломов длинных трубчатых костей [7].

По Magerl выделяют три типа повреждений — А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, флексии или экстензии обязательно сопровождающихся дистракцией (приводящих к растяжению или разрыву передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

Повреждения типа А возникают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), оскольчатые переломы (А2) и стабильные и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа Вформируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломо-вывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа С возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала.

Универсальная классификация повреждений грудных и поясничных позвонков [7]

Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., Harms J., Nasarian S. (1995)

Тип А. Компрессия тела позвонка

Тип В. Повреждения передних и задних элементов

с дистракцией

А1. Вколоченный перелом

А2. Перелом с раскалыванием

A3. Взрывные переломы

В1. Связочный задний разрыв (флексионно-дистракционные повреждения).

В2. Задний костный разрыв (флексия-дистракция)

В3. Внешний разрыв диска (скручивающее повреждение, гиперэкстенэия)

А 1.1. Импакция кортикальной пластинки

А 1.2. Клинообразный вколоченный перелом

1. Клинообразный вколоченный перелом, верхний

2. Боковой клинообразный вколоченный перелом

3. Клинообразный вколоченный перелом, нижний

А 1.3. Коллапс позвонка

А 2.1. Сагиттальный перелом с раскалыванием

А 2.2. Корональный перелом с раскалыванием

А 2.3. Раздробленный перелом

А 3.1. Неполный взрывной перелом

1. Неполный взрывной перелом верхней части

2. Боковой неполный взрывной перелом

3. Неполный взрывной перелом нижней части

А 3.2. Взрывной перелом с раскалыванием

1. Взрывной перелом с раскалыванием, верхний

2. Боковой взрывной перелом с раскалыванием

3. Взрывной перелом с раскалыванием, нижний

А 3.3. Полный взрывной перелом

1. Раздробленный взрывной перелом

2. Полный флексионный взрывной перелом

3. Полный аксиальный взрывной перелом

В 1.1. С поперечным разрывом диска

3. Флексия-подвывих/ передний вывих с переломом артикулярного отростка

В 1.2. С переломом типа А тела позвонка

1. Флексия-подвывих и перелом типа А

2. Передний вывих и перелом типа А

3. Флексия-подвывихпередний вывих с переломом суставных отростков и переломом типа А (флексия-спондилолиз)

В 2.1. Поперечный перелом обеих опор

В 2.2. С поперечным разрывом диска

1. Разрыв педикулы и диска

2. Разрыв pars Interartlcularis и диска

В 2.3. С переломом типа А тела позвонка

1. Перелом педикулы и перелом типа А

2. Перелом pars interarticularis (флексия-спондилолиз) и перелом типа А

В 3.1. Гиперэкстензия-подвывих

1. Без повреждения задней опоры

2. С повреждением задней опоры

В 3.2. Гиперэкстензия-спондилолиз

В 3.3. Задний вывих

Тип С. Повреждения передних и задних элементов с ротацией

С1. Повреждения типа А (компрессионные повреждения

С2. Повреждения типа В с ротацией

СЗ. Ротационные скручивающие повреждения

С 1.1. Ротационный клинообразный перелом

С1.2. Ротационный перелом с расколом

1. Ротационный сагиттальный перелом с расколом

2. Ротационный коронарный перелом с расколом

3. Ротационный раздробленный перелом

4. Отделение тела позвонка

С 1.3. Взрывной перелом с ротацией

1. Неполный взрывной перелом с ротацией

2. Ротационный взрывной перелом с расщеплением

3. Полный ротационный взрывной перелом

С2.1-В1. повреждения с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией)

1. Ротационный флексионный подвывих

2. Ротационный флексионный подвывих с односторонним переломом артикулярного отростка

4. Ротационный передний вывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка

5. Ротационный флексионный подвывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка + перелом типа А

6. Односторонний вывих + перелом типа А

7. Ротационный передний вывих без/с переломом артикулярного отростка + перелом типа А

С2.2-В2. повреждения с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией)

1. Ротационный поперечный двухколонный перелом

2. Односторонний флексионный спондилолиз с разрывом диска

3. Односторонний флексионный слондилолиз с переломом типа А

С2.3.-ВЗ. повреждения с ротацией (гиперэкстензия — ротационные скручивающие повреждения)

1. Ротационный вывих-гиперэкстензия с/без перелома задних элементов позвоночника

2. Односторонняя гиперэкстензия-спондилолиз

3. Задний вывих с ротацией

С3.1. Перелом в виде поперечного среза

С3.2. Косой перелом

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

— время появления и степень выраженности жалоб пациента;

— историю транспортировки и предшествовавшего лечения;

— наличие сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Жалобы пострадавшего с повреждением грудного или поясничного позвонка часто указывают на болезненные ощущения в соответствующем отделе позвоночника, однако не следует забывать, что пациенты часто недифференцированно указывают на боли в нижнепоясничной области. При наличии множественной и сочетанной травмы указаний на болезненность грудного и поясничного отделов позвоночника может и не быть из-за доминирования боли в других областях переломов. При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

2.2 Физикальное обследование

— провести общее клиническое обследование пациента с оценкой ортопедического статуса и состояния кожных покровов;

— исключить признаки инфекционных очагов;

— выявить связь имеющихся деформаций конечностей, грудной клетки с данной травмой [3,6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить объем обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтоб не нанести пострадавшему дополнительную травму. Врач должен проводить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. При тяжелой сочетанной травме обследование больных необходимо проводить одновременно с неотложными противошоковыми мероприятиями.

2.3 Лабораторная диагностика

— при проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначать клинические, биохимические и иные исследования в соответствии с применяемыми стандартами оказания медицинской помощи и имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вневертебральной патологии;

— при подготовке и проведении хирургического лечения выполнять лабораторные тесты, включающие общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, электролиты, свертывающая система), тесты на сифилис, вирусы гепатитов и иммунодефицита человека, определение группы крови и резус-фактора;

— при наличии показаний (по дополнительным рекомендациям иммунолога, эндокринолога, невролога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога или других врачей-специалистов) расширять объем лабораторной диагностики [3,6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

2.4 Инструментальная диагностика

— на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника (спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, компьютерно-оптическая топография);

— в стандартном плане предоперационного обследования обязательно проводить рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, спирографию, фиброэзофагогастродуоденоскопию;

— при наличии показаний проводить нейрофизиологические исследования, миелографию, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей [3,6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии:

Лучевой диагностический минимум включает рентгенографические и томографические исследования.

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника, особенно при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии (КТ) или мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ). Спондилограммы позвоночника в 2 проекциях выполняются при политравмах, при черепно-мозговых травмах с нарушенной самооценкой пациента, при травмах с механизм получения, предполагающим возможность повреждения структур позвоночника даже в отсутствии жалоб.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Определяют и анализируют такие рентгенологические и рентгенометрические показатели поврежденных грудных и поясничных позвонков, как сегментарный кифоз по методике Cobb, относительную потерю передней и задней высоты позвонка, степень клиновидности позвонка, расширение межпедикулярного пространства на уровне повреждения.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о переломе позвонка или его дужки, величине деформации позвоночника на уровне повреждения, но, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение МСКТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) исследований. При МСКТ исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Спиральная компьютерная томография является обязательным методом исследования при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. При наличии смещенных в позвоночный канал фрагментов тела позвонка величину смещения измеряют как процентное отношение переднезаднего размера позвоночного канала к полусумме размера на смежных уровнях. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов.

Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

МРТ позволяет видеть кровоизлияния в тела позвонков (ушиб кости позвонка) в остром периоде спинальной травмы и отек костной ткани в месте повреждения. Диагностика таких внутрипозвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации больных.

На основании оценки морфологических изменений поврежденных грудных и поясничных позвонков на основании современных классификаций составляют суждение о предполагаемом механизме травмы, степени повреждения позвонка, стабильности повреждения. Адекватная оценка повреждения позволяет прогностически верно избрать метод лечения повреждения позвоночника.

Острые повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника следует отличать от посттравматических деформаций позвонков и секундарных поражений позвоночника, в том числе сопровождающихся патологическими переломами.

Для дифференциального диагноза острого повреждения позвоночника и посттравматической деформации позвонка можно использовать рентгенографию соответствующего отдела позвоночника в боковой проекции горизонтальным лучом в положении разгибания (например, на валике) и МСКТ. На рентгенограмме, проведенной по данной методике, следует определить степень коррекции посттравматической деформации высоты тела позвонка. Исправление высоты тела позвонка может служить признаком острого нестабильного повреждения. На МСКТ также можно определить признаки свежего повреждения (зоны суперпозиции фрагментов, дефект кости тела позвонка, повреждения задних структур) или признаки консолидации позвонка.

При подозрении на возникновение патологического перелома на фоне его секундарных изменений следует использовать методы МСКТ и МРТ соответствующих отделов позвоночника. При томографическом исследовании патологический перелом позвонка отличает от острой травмы наличие очагов остеолизиса, изменения структуры кости, выявление мягкотканого компонента новообразования.

Денситометрия позвоночника проводится при определении показаний к тому или иному виду хирургического лечения поврежденного отдела позвоночника.

Применяются неспецифические методы диагностики, особенно перед хирургическим лечением: электрокардиография, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковые исследования сердца у пациентов старше 60 лет и сосудов нижних конечностей, по показаниям – электронейромиография.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендовано проведение биопсии позвонков при переломах с неясной этиологией и при метастатическом поражении [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: При патологических переломах с неясной этиологией и при метастатических поражениях тел позвонков проводится биопсия позвонков.

По технике проведения биопсии разделяются:

— тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли для цитологического исследования (70-80 % подтверждения злокачественной природы опухоли);

— трепан-биопсия опухоли для цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследований;

— открытая (инцизионная) биопсия опухоли осуществляется в тех случаях, когда пункционные биопсии были безрезультатными.

Противопоказаниями к биопсии тел позвонков являются любые проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционного процесса, аллергическая непереносимость местных анестетиков.

Пункционную биопсию можно проводить как под местной анестезией, так и под общей анестезией. Положение больного на операционном столе на животе. Проводится маркировочная рентгенография при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП). После неоднократной обработки операционного поля, проводится послойная анестезия в области проведения биопсии. Под ЭОП контролем в соответствии с анатомическими ориентирами поочередно через левый, затем правый корни дужек в тело поврежденного позвонка вводится игла с мандреном G10. Через иглу получается костный или мягкотканый материал. При необходимости иглу можно углубить, но без повреждения вентральной кортикальной пластины поврежденного позвонка. После извлечения необходимого материала, поочередно иглы удаляются. Асептическая повязка на кожу.

На следующие сутки пациенты выписываются на амбулаторный этап лечения, под наблюдением онколога. Специального ортопедического режима не требуется, если того не требует клиническая картина.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

— пациентов с подозрением на повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника транспортировать в положении лежа на спине на жестких носилках или щите, а при подозрении на повреждение с уровня D5 и краниальнее дополнительно фиксировать шейный отдел позвоночника воротником типа Шанца или «Филадельфия»;

— самостоятельно обратившегося пациента сразу же уложить на каталку и все дальнейшие исследования проводить в положении лежа на спине [1,3,4,6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

  • Консервативное лечение посредством создания условий для сращения тканей, консолидации перелома может быть рекомендовано при стабильном повреждении и отсутствии неврологического дефицита [1,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2–)

3.2 Хирургическое лечение

— в ходе предоперационного планирования выявить абсолютные и относительные противопоказания к проведению хирургического лечения;

— дифференцированно подходить к выбору метода хирургического лечения на основе морфологии повреждения по классификации Magerl;

— осуществить коррекцию деформаций, восстановление опороспособности поврежденных сегментов позвоночника и параметров сагиттального баланса для сохранения функциональной дееспособности, купирования болевого синдрома;

— применять разрешенные в Российской Федерации металлоконструкции;

— делать выбор в пользу специализированного ортопедического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы и опыт малоинвазивных медицинских технологий для уменьшения хирургической агрессии [1,3,5,9,11,12,13,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Абсолютным противопоказанием к плановому хирургическому лечению является тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно-важных органов и систем (декомпенсация сердечнососудистой и дыхательной систем).

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии: острые инфекционные заболевания; патология сердца (тяжелые формы ишемической болезни сердца, сложные нарушения ритма сердечной деятельности); хронические заболевания дыхательной системы; заболевания почек с явлениями почечной недостаточности; онкологические заболевания и другие патологические состояния. Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные операции на позвоночнике, осложнившиеся нагноением.

4. Реабилитация

  • Рекомендовано осуществлять внешнюю иммобилизацию туловища ортопедическими изделиями на период формирования костного блока [1,3,6,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде исключать чрезмерные нагрузки на позвоночник (поднятие тяжестей, наклоны вперед, занятия активными и контактными видами спорта) [1,3,6,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в послеоперационном периоде соблюдать назначения, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений [1,3,6,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений [1,3,6,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано в отдаленном послеоперационном периоде избегать значительных нагрузок на позвоночник (долгое сидение, стояние, ходьба, подъем тяжестей, наклоны и скручивание туловища, занятия контактными видами спорта) [1,3,6,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано на всех этапах наблюдения контролировать наличие и соблюдение комплекса ортопедических назначений и немедикаментозного лечения для поддержания в оптимальном состоянии мышечного корсета [1,3,6,10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендовано через 4, 8, 12 и 24 месяцев провести по месту проведения лечения контроль, включающий спондилографию, а при необходимости и дополнительные методы инструментальной диагностики [1,6,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

  • Рекомендовано через год после операции провести анкетирование для оценки результатов лечения [1,6,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

— учитывать для профилактики осложнений топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения;

— провести при подозрении на инфекцию в области хирургического вмешательства лабораторные исследования крови, ультразвуковое исследование раны, МРТ в области хирургического вмешательства, посевы раневого отделяемого;

— провести при подозрении на возникновение неврологического дефицита МСКТ и МРТ в области хирургического вмешательства, электронейромиографию и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, консультацию невролога [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии:

Осложнения, возникшие у оперированных больных, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства. Их можно разделить на три группы: осложнения, связанные с использованием имплантатов; осложнения от хирургических манипуляций, не связанные с использованием имплантатов; инфекционные осложнения. Чаще всего можно предвидеть следующие из них:

Возможные осложнения вертебропластики

1. Спондилиты, как проявление инфекционных осложнений после вертебропластики. Встречаются достаточно редко, как правило, у больных с иммунодефицитом.

2. Транзиторная гипотензия во время введения костного цемента, усиление болевого синдрома и повышение температуры тела — встречаются нечасто и в большей степени связаны с манипуляциями во время процедуры.

4. Перелом ребра, поперечного отростка, дужки позвонка, ранение плевры.

5. Радикулопатия. Связана с вытеканием костного цемента в радикулярную вену или межпозвонковое отверстие. В большинстве случаев радикулопатия регрессирует во время приема пероральных НПВС. Редко требуется хирургическое вмешательство, включающее удаление цемента и декомпрессию корешка.

6. Компрессия спинного мозга также является редким осложнением, возникающим в результате миграции цемента в позвоночный канал. В большинстве случаев требуется открытое хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении инородного тела из позвоночного канала, как правило, технически сложное.

7. Легочная эмболия. Может быть спровоцирована использованием избыточного количества костного цемента, например, во время цементирования большого количества позвонков и/или проникновением цемента в паравертебральные вены.

8. Кровоизлияние. Встречается у пациентов с коагулопатиями. Учитывая данное обстоятельство, коагулопатия должна быть корригирована до выполнения вертебропластики.

9. Летальный исход. В литературе описаны случаи смертельных исходов, которые были связаны с большим количеством позвонков, подвергшихся вертебропластике.

Возможные осложнения радикальных операций

  1. Инфекционные осложнения. При наличии признаков нагноения послеоперационной раны необходимо широкое раскрытие и тщательная санация. Металлоимплантаты и костные аутотрансплантаты не удаляются. Устанавливается промывной дренаж, над которым ушивается рана. Проводится направленная антибиотикотерапия.
  2. Механические осложнениямогут возникнуть при нарушении технологии установки инструментария и имплантатов. Сюда относятся переломы стержней, мальпозиция транспедикулярных винтов, переломы опорных костных структур позвоночника и смещение вентральных имплантатов. Такие осложнения требуют повторного вмешательства с целью восстановления системы стабилизации. Требуется проведение реоперации и переустановки имплантатов и элементов задней внутренней фиксации. При несостоятельности дорзальных металлоконструкций требуется их перемонтаж с обязательным расширением уровня фиксации.
  3. Неврологические осложнения. Легкие осложнения (плекситы, невриты и т.д.) требуют консервативного лечения. При наличии тяжелых осложнений (парезы, параличи) в ближайшие часы после операции требуется экстренное контрастное исследование содержимого позвоночного канала. Если выявлено сдавление дурального мешка имплантатом или интраканальной гематомой, оно устраняется в ходе неотложного вмешательства.
  4. Кровотечения.Кровотечение из костной раны тела позвонка устраняется затиранием костной раны медицинским воском, применением гемостатической губки. Кровотечение из межсегментарных и других сосудов устранятся хирургическим путем.
  5. Реакция организма на костный цементсо стороны сердечнососудистой системы; предупреждается кардиотропной терапией перед началом введения его в костную ткань. Способ устранения – медикаментозная терапия в соответствии с общепринятыми алгоритмами.
  6. Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции. В случае возникновения ликвореи в ближайшем послеоперационном периоде накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных пространств.
  7. Повреждения плевры.Экссудативные плевриты выявляются, как правило, на 3-4 сутки после проведенной операции; связаны с недостаточной эффективностью дренирования плевральной полости. В случае их выявления гидроторакс устраняется пункцией плевральной полости или ее повторным дренированием с удалением экссудата.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества (табл. 2) применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи

при травме грудного и поясничного отделов позвоночника

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Соблюдение правил иммобилизации и транспортировки при подозрении на повреждение

Ранняя диагностика поражения спинного мозга и корешков спинного мозга

Проведение необходимой медикаментозной поддержки/обезболивания

Инструментальная диагностика патологии: рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид — при наличии показаний) на предоперационном этапе

Инструментальная диагностика патологии: рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид — при наличии показаний) на послеоперационном этапе

Определение в течение 4 часов показаний/ противопоказаний для хирургического лечения при экстренной госпитализации

Определение в течение 3 суток показаний/ противопоказаний для хирургического лечения при плановой госпитализации

Составление программы медицинской реабилитации при выписке из стационара

Список литературы

  1. Рерих В.В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника: Дис. . док. медиц. наук, 14.00.22.- Новосибирск, 2009.- 424 с.
  1. Крылов В.В., Гринь A.A. «Травма позвоночника и спинного мозга» — Москва, 2014. – С.43-119.
  2. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А, Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Манащук В.И., Рерих В.В. // Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых. //2013год
  3. Vaccaro AR, Jacoby SM. Thoracolumbar fractures and dislocations. In: Fardon DF, Garfin SR, Abitbol JJ, et al, editors. Orthopaedic knowledge update: spine 2. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002:263–78.
  4. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — с. 539-561
  5. Vaccaro AR, Fehlings MG, Dvorak MF. Spine and Spinal Cord Trauma: Evidence-Based Management. Thieme 2010, p.427-432.
  6. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries; Eur. Spine J. – 1994. – Vol. 3. – P. 184–201.
  1. Малоинвазивная транспедикулярная фиксация при заболеваниях и повреждениях позвоночника: Мед. технология /Сост. В.В.Рерих, А.В.Крутько, Ш.Н.Рахматиллаев, Ш.А.Ахметьянов, А.Р.Аветисян; разраб. ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России- Новосибирск, 2011- 23 с.
  2. Пластика тел позвонков в системе хирургического лечения повреждений позвоночника на фоне остеопороза: мед. технология /В.В.Рерих, Ш.Н.Рахматиллаев.- Новосибирск: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», 2007.- 10 с.
  3. Рахматиллаев Ш.Н. Особенности лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза: Дис. …канд. медиц. наук, 14.00.22. – Новосибирск, 2006. – 170 с.
  1. McCarthy J, Davis A. Diagnosis and Management of Vertebral Compression Fractures. Am Fam Physician. 2016 Jul 1;94(1):44-50.
  2. Спондилосинтез бисегментарный: мед. технология /В.В. Рерих, К.О. Борзых- Новосибирск: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», 2007- 12 с.
  1. Спондилосинтез моносегментарный: мед. технология /В.В. Рерих, К.О. Борзых- Новосибирск: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», 2007- 12 с.
  2. Транспедикулярная фиксация в системе хирургического лечения повреждений позвоночника: мед. технология /В.В.Рерих, Ш.Н.Рахматиллаев.- Новосибирск: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», 2008.- 16 с.
  3. Alanay A , Acaroglu E , Yazici M , Oznur A , Surat A . Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures: does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure . Spine 2001 ; 26 ( 2 ): 213 — 7 . [PUBMED: 11154543]
  4. Dai LY , Jiang LS , Jiang SD . Posterior short-segment fixation with or without fusion for thoracolumbar burst fractures: A five to seven-year prospective randomized study . Journal of Bone & Joint Surgery — American Volume 2009 ; 91 ( 5 ): 1033 — 41 . [PUBMED: 19411450]
  5. Ремоделирование позвоночного канала при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков: пособие для врачей /В.В.Рерих, К.О.Борзых- Новосибирск: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», 2005- 10 с.
  6. Рерих В.В. и др. Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сужением позвоночного канала/В.В.Рерих, К.О.Борзых, Ш.Н.Рахматиллаев // Хирургия позвоночника- 2007- № 2- С. 8-15.
  1. Рерих В.В. Остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков /В.В.Рерих, М.А.Садовой, Ш.Н.Рахматиллаев //Хирургия позвоночника- 2009- № 2- С. 25-34.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Рерих Виктор Викторович – заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Рахматиллаев Шухрат Нумонжонович – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Аникин Кирилл Александрович – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;

Шелякина Оксана Викторовна – заведующая физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член ООР «Союз реабилитологов России».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  • Врачи-неврологи;
  • Врачи-нейрохирурги;
  • Врачи-травматологи-ортопеды.

Для сбора/селекции доказательств использовались поиск в электронных базах данных, библиотечных ресурсах. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.

Для оценки качества и силы доказательств использовались оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и консенсус экспертов. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни достоверности доказательств (Приложение 1) и уровни убедительности рекомендаций (Приложение 2) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Уровни достоверности доказательств (УДД) по классификации SIGN –

Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций/SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK

Итоговая оценка

Характеристика

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной

Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Уровни убедительности рекомендаций (УУР) по классификации SIGN

Итоговая оценка

Характеристика

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в три года в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Приложение А3. Связанные документы

        1. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»;
        2. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»;
        3. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»;
        4. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 639н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга»;
        5. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1264н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях;
        6. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1394н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сочетанной травме»;
        7. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме позвоночника»;
        8. .Приказ Минздрава России от 01.07.2015 N 407абн «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при переломе грудного отдела позвоночника, вывихе, растяжении и повреждении капсульно-связочного аппарата на уровне груди»;
        9. Приказ Минздрава России от 01.07.2015 N 407ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза».
        10. Патент РФ № 2 129 411 (опубл. 27.04.1999 Бюл. № 12, стр. 392) «Способ корригирующего спондилодеза»;

12. Патент РФ № 2 133 596 (опубл. 27.07.1999 Бюл. № 21, стр.122) «Эндофиксатор позвоночника»

  1. Патент РФ № 2 153 858 (опубл. 10.08.2000 Бюл. № 22, стр.329) «Способ корригирующей корпоропластики»
  2. Патент РФ № 2 254 083 (опубл. 20.06.2005 Бюл. № 17, стр. 249) «Способ ремоделирования позвоночного канала»
  3. Патент РФ № 2 381 015 (опубл. 10.02.2010 Бюл. № 4) «Устройство для введения костнопластического материала»

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1.Тактика ведения пациентов с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Алгоритм 2. Тактика ведения пациентов при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Приложение В. Информация для пациентов

После хирургического лечения неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, в послеоперационном периоде для достижения удовлетворительного результата лечения необходимо тщательно и ответственно соблюдать рекомендации лечащего врача в период достижения костного сращения области оперативного вмешательства на позвоночнике. Процесс реабилитации занимает от 4 до 12 месяцев после операции в зависимости от ее сложности.

Ортопедический режим является обязательным элементом послеоперационного лечения пациента, перенесшего реконструктивную операцию на позвоночнике. Ортопедический режим заключается в устранении чрезмерной нагрузки на передние отделы оперированного позвонка с использованием мероприятий, способствующих более гармоничному распределению функциональной нагрузки, преимущественно на задние структуры позвоночника. Это достигается отказом от сидения, отказом от поднятия тяжестей, отказом от сгибания в пояснице и тазобедренных суставах.

В период до 4 месяцев после операции пациентам после реконструктивного вмешательства на позвоночнике рекомендовано

1. Соблюдать ортопедический режим – не сидеть, не наклоняться, не поднимать тяжести.

2. Носить съемный ортопедический корсет (реклинирующий или типа Boston)

3. Регулярные занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК или инструктора с индивидуальным подбором комплекса упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.

4. Показано лечебное плавание.

5. Курсы массажа мышц спины, нижних конечнстей.

В период от 4 до 8 месяцев после оперативного вмешательства на позвоночнике рекомендовано:

2. Носить съемный ортопедический корсет при планируемых нагрузках.

3. Регулярные занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК или инструктора с учетом физической формы и расширения двигательного режима. Показано лечебное плавание.

4. Курсы массажа мышц спины, ног.

5. Показано санаторно-курортное лечение.

Приложение Г.

Просим Вас заполнить анкету. Она разработана для того, чтобы отразить, как последствия травмы позвоночника влияют на качество вашей жизни. Пожалуйста, в каждой секции отметьте галочкой только один вариант, наиболее близко характеризующий Вашу повседневную жизнь.

Ф.И.О. пациента, возраст (лет):___________________________________________________

№ амбулаторной карты: ___________________ № ИБ (первичной): ____________________ _______________________

Дата рождения (ДД.ММ.ГГ):___________________ Дата травмы: _____________________

Дата операции: ___________ Дата анкетирования: ____________ Контроль №___________

1. Интенсивность боли.

  • Я не чувствую боли в данный момент.
  • В данный момент боль незначительна.
  • В данный момент боль умерено выражена.
  • В данный момент боль довольно выражена.
  • В данный момент боль резко выражена.
  • В данный момент боль такая, что сильнее представить нельзя.

2. Личный уход (умывание, одевание и т. д.).

  • Я могу свободно ухаживать за собой и не чувствую при этом дополнительной боли.
  • Я могу свободно ухаживать за собой, но при этом чувствую выраженную боль.
  • Мне очень больно за собой ухаживать, поэтому я двигаюсь медленно и осторожно.
  • Мне иногда требуется помощь при уходе за собой.
  • Мне постоянно требуется помощь при уходе за собой.
  • Я не одеваюсь, умываюсь с трудом и нахожусь в постели.

3. Поднимание предметов.

  • Я могу поднимать тяжелые предметы без дополнительной боли.
  • Я могу поднимать тяжелые предметы, но при этом я чувствую дополнительную боль.
  • Боль не позволяет мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу их поднимать, если они удобно расположены, например, на столе.
  • Боль не позволяет мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу поднимать легкие или предметы средней тяжести, но при условии, что они удобно расположены.
  • Я могу поднимать только очень легкие предметы.
  • Я вообще не могу поднимать или нести что-либо.
  • Боль не мешает мне ходить на любое расстояние.
  • Боль не позволяет мне ходить больше 1 километра.
  • Боль не позволяет мне ходить больше половины километра.
  • Боль не позволяет мне ходить больше 100 метров.
  • Я могу ходить только с опорой на трость или на костыли.
  • Большую часть времени я нахожусь в постели и еле передвигаюсь до туалета.
  • Я могу сидеть на любом стуле сколько пожелаю.
  • Я могу сидеть сколько пожелаю только на любимом стуле.
  • Боль не позволят мне сидеть больше часа.
  • Боль не позволят мне сидеть больше получаса.
  • Боль не позволят мне сидеть больше 10 минут.
  • Боль не позволят мне сидеть вообще.
  • Я могу стоять сколько пожелаю без дополнительной боли.
  • Я могу стоять сколько пожелаю, но это вызывает дополнительную боль.
  • Боль не позволят мне стоять больше часа.
  • Боль не позволят мне стоять больше получаса.
  • Боль не позволят мне стоять больше 10 минут.
  • Боль не позволят мне стоять вообще.
  • Мой сон никогда не нарушается болью.
  • Мой сон изредка нарушается болью.
  • Из-за боли мой сон длится менее 6 часов.
  • Из-за боли мой сон длится менее 4 часов.
  • Из-за боли мой сон длится менее 2 часов.
  • Боль не позволяет мне спать вообще.

8. Сексуальная жизнь.

  • Моя сексуальная жизнь нормальная и не вызывает дополнительной боли.
  • Моя сексуальная жизнь нормальная, но она вызывает дополнительную боль.
  • Моя сексуальная жизнь близка к нормальной, но она вызывает выраженную боль.
  • Моя сексуальная жизнь сильно ограничена из-за боли.
  • Из-за боли у меня практически нет сексуальной жизни.
  • Боль вообще не позволяет вести сексуальную жизнь.

9. Общественная жизнь.

  • Моя общественная жизнь нормальная и не вызывает дополнительной боли.
  • Моя общественная жизнь нормальная, но она увеличивает выраженность боли.
  • Боль не имеет большого влияния на мою общественную жизнь, но она ограничивает мои более энергичные увлечения, такие как спорт и пр.
  • Боль ограничивает мою общественную жизнь, и я не выхожу в общество так часто, как это бывало.
  • Боль суживает мою общественную жизнь до границ моего дома.
  • Из-за боли у меня нет общественной жизни.

10. Путешествие/поездки.

  • Я могу путешествовать всюду без боли.
  • Я могу путешествовать всюду, но это вызывает дополнительную боль.
  • Боль выражена, но я могу совершить поездку в течение 2 часов.
  • Боль ограничивает мои поездки до продолжительности менее 1 часа.
  • Боль вынуждает меня ограничить важные поездки до 30 минут.
  • Боль исключает любые поездки, кроме необходимых для лечения.

Анкетируемый (ая) ____________________ /_____________________________/

Приложение Г2. Комбинированная шкала оценки интенсивности боли. (VAS / 10)

Спина. Нет боли Слабая боль Умеренная боль Сильная боль Невыносимая боль.

________________________________________________________________________

Нижние конечности. __________________________________________________________________________

Приложение Г3. Технологии консервативного лечения

Повреждение позвоночника требует выбора патогенетически обоснованного метода лечения с учетом прогноза вероятного исхода. Консервативные методы требуют наличия определенных показаний и в отдаленной перспективе позволяют достигать благоприятных функциональных результатов.

Ушиб мягких тканей спины, дисторсия мышечно-связочного аппарата грудного и поясничного отделов позвоночника

После проведенного обследования (сбор анамнеза, осмотр, рентгенография) при отсутствии костной травмы этим пациентам показано лечение в амбулаторных условиях, соблюдение щадящего ортопедического режима, физиотерапия.

Повреждение связок

Изолированные разрывы надостистой и межостистой связок чаще всего происходят при некоординированном резком внезапном сгибании позвоночника, реже при прямом механизме травмы. Клинически разрывы связок проявляются болью, усиливающейся при сгибании позвоночника, локальной припухлостью, кровоподтеком в месте травмы. Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах, которые лучше выполнять в положении легкого сгибания, обнаруживается увеличение расстояния между остистыми отростками в месте разрыва связок. Лечение консервативное. Обезболивающий эффект достигается введением в межостистый промежуток 20 мл 1% раствора прокаина**. Назначают постельный режим в положении разгибания сроком на 2-3 недели. В дальнейшем при выраженном болевом синдроме допускается иммобилизация позвоночника ортезами до 6 недель.

Перелом остистых отростков

Изолированные переломы остистых отростков происходят при прямом механизме травмы на любом уровне позвоночника либо при резком чрезмерном некоординированном напряжении мышц и одновременном переразгибании в поясничном отделе позвоночника. Клинические проявления аналогичны разрыву связок, но могут определяться избыточная подвижность остистых отростков, крепитация и смещение от линии остистых отростков. Диагноз уточняется на основании клинической картины и с помощью спондилограмм либо МСКТ. Лечение заключается в выполнении новокаиновых блокад, соблюдении постельного режима сроком 2-3 недели, ношении фиксирующего корсета, прилокализации в нижнепоясничном отделе — пояса. В дальнейшем при выраженном болевом синдроме допускается иммобилизация позвоночника ортезами до 6 недель.

Переломы поперечных отростков

Случаются изолированные и множественные переломы поперечных отростков, односторонние и двусторонние. Изолированные переломы обычно наступают в результате резкого, внезапного сокращения мышц. Чаще возникают переломы поперечного отростка L3 позвонка, который длиннее остальных. Множественные и двусторонние переломы возникают при прямом механизме травмы в сочетании с сокращением мышц спины. В клинической картине преобладает выраженная локальная боль, которая усиливается при движении (наклоне) в здоровую сторону, а также подъеме выпрямленных ног. При переломах от прямого воздействия могут отмечаться локальная припухлость, кровоизлияние в мягкие ткани. Диагноз уточняют с помощью спондилограмм, по которым в переднезадней проекции определяют количество и сторону повреждения. При выраженном остеопорозе без визуализации поперечных отростков, для уточнения диагноза необходимо выполнение МСКТ. Лечение заключается в создании покоя сроком на 3-4 недели, местном обезболивании 1% раствором прокаина** – по 10-15 мл в зону перелома поперечного отростка.

Изолированные переломы суставных отростков

Встречаются редко, чаще бывает сочетание с переломом дужек и тела позвонка. Для подтверждения диагноза спондилограммы следует выполнять не только в стандартных, но и в косых проекциях, а также проведение МСКТ поврежденного отдела позвоночника. Клинически проявляются болью соответственно уровню повреждения, умеренным ограничением подвижности поврежденного сегмента. Лечение заключается в иммобилизации жестким фиксирующим съемным ортезом или гипсовым корсетом на 3-6 недель, местном обезболивании, физиотерапии.

Изолированные переломы дужек

Возможны во всех отделах позвоночника и наблюдаются при прямом механизме травмы или при максимальном переразгибании позвоночника, однако чаще всего они происходят в шейном отделе, что обусловлено большой подвижностью в этом отделе позвоночника, значительной шириной и непрочностью дужек шейных позвонков. Повреждения дужек позвонков могут сопровождаться заинтересованностью содержимого позвоночного канала, но могут протекать и без неврологических симптомов. Переломы дужек проявляются болью в месте травмы и ограничением подвижности в соответствующем отделе позвоночника. Для диагностики используется спондилография в прямой, боковой, косых проекциях, МСКТ поврежденного сегмента позвоночника. Лечение заключается в иммобилизации жестким фиксирующим съемным или гипсовом корсете на 3-6 недель, местном обезболивании раствором новокаина, назначается физиотерапия. При смещении отломков в область позвоночного канала и раздражения и сдавления ими спинного мозга возникает соответствующая сегменту поражения симптоматика компрессии спинного мозга, что является показанием для хирургического лечения. Показана госпитализация. В этих случаях обязательно проводится МРТ исследование этой области.

Компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков

Консервативное лечение может быть проведено пациентам со стабильными повреждениями; их критериями считают следующие: менее 50% потери вентральной высоты тела; кифотическая деформация менее 20°; отсутствие признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса. Как правило, при поступлении таким больным проводится паравертебральная блокада или при показаниях и выраженной боли блокада по Шнеку (к области перелома тела позвонка) местными анастетиками (0,5 % новокаин или лидокаин до 10-20 мл). При таких переломах лечение обязательно вкючает стационарный период, в течении которого назначается постельный режим от 5 до 24 дней, назначают обезболивание ненаркотическими анальгетиками, физиотерапия, массаж конечностей, лечебная физкультура (ЛФК). После купирования выраженного болевого синдрома проводится вертикализация пациента с иммобилизацией съемным с тремя точками фиксации или гипсовым корсетом у гемодинамически стабильных пациентов на срок 16-24 недели. Следует отметить, что переломы грудных позвонков выше Th6 требуют иммобилизации и шейного отдела позвоночника. Занятия лечебной физкультурой начинается со второго дня после травмы, продолжается на всем периоде стационарного лечения и продолжается на всем амбулаторном периоде. При такой тактике достигают ранней мобилизации пациента, уменьшаются сроки пребывания в стационаре и затраты на лечение.

Консервативное лечение также можно использовать у неврологически неосложнённых пациентов с взрывными переломами, сопровождающимися смещением фрагментов до критических величин. Срок иммобилизации корсетом определяется по выявлении рентгенологических признаков сращения переломов и составляет не менее 24-28 недель с непрерывным курсом лечебной физкультуры и физиотерапии.

Помимо описанного к консервативным методам лечения относятся: 1) метод постепенной этапной репозиции; 2) функциональный метод; 3) метод одномоментной репозиции перелома с иммобилизацией гипсовым корсетом.

Метод постепенной этапной репозиции получил наиболее широкое распространение при лечении неосложненных переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Больного укладывают, валик подводится на уровне перелома позвонков. Эффективная реклинация таким способом достигается только при локализации переломов ниже Th5, а при вышерасположенных повреждениях необходимо вытяжение за голову (как вариант петлей Глиссона). Постепенно разгибание увеличивается при помощи высоты валиков. Реклинация выполняется в течение 2-4 недель. При данном методе лечения обязательно выполнение комплекса лечебной гимнастики по Древинг-Каптелину [1,10,11]. В дальнейшем осуществляется внешняя иммобилизация иммобилизация корсетом по принципам указанным выше.

Широко распространен функциональный метод лечения, сущность которого состоит в создании с помощью лечебной физкультуры «мышечного корсета» [1,10,11]. Пострадавшего укладывают на жесткую постель с вытяжением за подмышечные впадины. Сразу начинают занятия лечебной физкультурой, направленной на создание «мышечного корсета» за счет укрепления мышц спины и живота; разработана система лечебной гимнастики из четырех периодов.

В большинстве случаев после купирования выраженного болевого синдрома через 2 недели пострадавший поднимается на ноги и мышцы спины удерживают позвоночник в состоянии гиперэкстензии. Показания к функциональному методу лечения:

а) стабильные неосложненные клиновидные переломы с небольшой степенью компрессии тела (отрывы передневерхнего края позвонка, горизонтальная импрессия костных балок на уровне краниальной замыкательной пластинки, клиновидная компрессия тела до 12высоты);

б) клиновидные переломы у детей и лиц пожилого и старческого возраста;

в) наличие противопоказаний к другим методам лечения (тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелая множественная и сочетанная травма, ожирение и др.).

Одним из недостатков этого метода является то, что трудно выдержать постельный режим в течение длительного времени и значительное количество пострадавших с первых дней травмы ведут активный образ жизни с вертикальной нагрузкой на позвоночник, что в ряде случаев приводит к возобновлению болевого синдрома.

В добавление к вышеизложенному рекомендуется метод функционального активного управляемого лечения движением. Больного также укладывают в жесткую постель. Преимущественно в положении на животе, начинают комплекс лечебной гимнастики, направленный на создание «мышечного корсета»; через 5-14 дней после купирования выраженного болевого синдрома разрешают вставать на ноги, но исключают сгибательную нагрузку. Продолжают комплекс упражнений, сочетающийся с активным физиотерапевтическим лечением (УВЧ-терапия, электростимуляция мышц спины и др.). Через 4-6 недель больных выписывают на амбулаторное лечение и через 3-4 месяца лечение заканчивают.

Метод одномоментной репозиции с иммобилизацией гипсовым корсетом предполагает восстановление анатомической формы позвонка, его иммобилизацию на период сращения и последующее восстановление функции [1,10]. Показания к одномоментной форсированной репозиции перелома и иммобилизации гипсовой повязкой:

— клиновидная компрессия перелома не более 13 у лиц молодого возраста не более 12 степени у лиц пожилого возраста;

— оскольчатые, «взрывные» переломы, когда имеются снижение высоты тела, смещение задневерхнего фрагмента в сторону спинномозгового канала, преимущественное повреждение передних отделов тела позвонка с отслойкой передней продольной связки;

— прочие тяжелые переломы, когда пострадавшие отказываются от оперативного лечения либо оно противопоказано вследствие тяжелых сопутствующих повреждений, заболеваний; случаи отказа соблюдать постельный режим и др.

Вправление осуществляют под местным обезболиванием; к телу позвонка, окружающей его гематоме подводят 1% раствор прокаина**. Обезболивания можно достичь внутрикостным введением новокаина в остистый отросток. В основу метода вправления положен принцип переразгибания позвоночника (с помощью разновеликих столов по Воhlеr, тяги специальными лямками за нижние отделы голеней по Watson-Jones) [1,10,11]. При стабильных переломах тел позвонков задний опорный комплекс не повреждается, нет разрыва передней продольной связки позвоночника, поэтому возможности переразгибания ограничены.

В некоторых клиниках применяется следующая методика одномоментного форсированного вправления переломов грудопоясничного отдела позвоночника. После обезболивания пострадавшего укладывают на ортопедический стол (больным с хорошим «мышечным корсетом» предпочтительнее давать кратковременный наркоз с миорелаксантами), бригадой создается мощная тяга по оси позвоночника за голени и подмышечные впадины. Такое положение фиксируется в течение 30-60 секунд. Затем хирург, осуществляющий вправление, расположив ладони на длинные мышцы спины, исключая остистые отростки, выполняет переразгибание позвоночника путем тракции кпереди, не прекращая тяги по оси. После этого на ортопедическом столе накладывают гипсовый корсет в положении переразгибания. В корсете больной соблюдает постельный режим до 3 недель. Затем больному разрешается вертикальная нагрузка. Иммобилизация в гипсовом корсете продолжается до 4-6 месяцев. Иммобилизационный период лечения должен сочетаться с функциональным восстановлением «мышечного корсета» во избежание атрофии, слабости мышц спины.

Приложение Г4. Виды хирургических технологий при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника

При выявлении показаний к хирургическому лечению следует учитывать толерантность пациента к планируемому объему вмешательства.

В основу показаний для хирургического лечения пациентов с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков входят:

1. сегментарная кифотическая деформация 20° и более;

2. снижение высоты тела сломанного позвонка на 50% и более, в том числе и без сегментарной кифотической деформации;

3. нестабильность повреждения, определяемая по характеру разрушения задней и вентральной колонн;

4. критические величины смещения фрагментов в позвоночный канал при взрывных переломах [1,3,5,6,10,11,16,17,18,19].

Вид и объем хирургического лечения планируются на базе точной диагностики вида повреждений.

Основными задачами при хирургическом лечении неосложненных повреждений позвоночника является устранение всех видов посттравматических деформаций и создание прочной фиксации, которая бы обеспечивала стабильность вовлеченных позвоночных сегментов на весь период консолидации перелома или формирования костных блоков. Существенная часть повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, особенно нестабильных, осложненных повреждением либо компрессией содержимого позвоночного канала, требует экстренной диагностики и лечения. Преимущества хирургического лечения повреждений заключаются в возможности быстрого устранения нестабильности и деформаций, меньшей величине остаточных угловых и линейных смещений, сокращении количества осложнений и сроков нахождения пациента в стационаре.

Применяются многочисленные хирургические технологии в моноварианте или в различных сочетаниях:

— вертебропластика, в т.ч. баллонная кифопластика;

— вертебропластика или остеопластика в условиях задней внутренней фиксации;

— задняя внутренняя фиксация (винтовая и крючковая);

— вентральный моносегментарный спондилодез;

— вентральный бисегментарный спондилодез.

Решение о проведении хирургического лечения требует индивидуального подхода, учитывающего цель операции, желаемые результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде.

Цели хирургического устранения деформаций (репозиция и фиксация):

— восстановление анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента и функций позвоночника для достижения костного сращения позвонков или формирования костных и костно-металлических блоков;

— профилактика возникновения неврологического дефицита.

При повреждениях типа А1 с клиновидной деформацией тела более от 20° до 60° и отсутствием признаков разрушения смежных межпозвонковых дисков, выполнение корпоропластики приводит к полному восстановлению высоты тела позвонка в условиях задней внутренней фиксации, обеспечивает консолидацию тела поврежденного позвонка и сохранению функции межпозвонковых дисков, после удаления металлоконструкций.

Повреждения типа А требуют при соответствующих показаниях коррекции деформации позвоночника и вентрального спондилодеза с использованием эндофиксаторов (имплантатов). В процессе выполнения вентрального спондилодеза при полных и неполных взрывных переломах со смещением фрагментов в позвоночный канал, достигающих критических величин, выполняется ремоделирование позвоночного канала. Выполнение вентрального спондилодеза в пределах одного сегмента осуществляется в случаях неполных взрывных переломов, когда имеется разрушение высоты тела не превышающей 3/4 вертикального размера, при отсутствии остеопороза и невыраженной остеопении Z-критерий не менее -1,5.

При взрывных переломах, сопровождающихся сагиттальным раскалыванием каудальной части, выполнение такого вида моносегментарного спондилодеза возможно при условии осуществления остеосинтеза фрагментов на уровне раскалывания винтом (-ами). Увеличение размера резекции вертикального размера тела при неполных взрывных переломах для сохранения смежного неповрежденного межпозвонкового диска возможно при условии выполнения задней внутренней фиксацией, предупреждающей возможность перелома каудальной сохраняемой части тела.

В случае разрушения тела позвонка на весь вертикальный размер проводится вентральный бисегментарный спондилодез.

При нестабильных переломах типов В и С, сопровождающихся разрушением вентральной колонны со смещением фрагментов в полость позвоночного канала (тип А3) показано двухэтапное оперативное лечение в виде задней внутренней фиксации (транспедикулярной или ламинарной) и вентрального би- или моносегментарного спондилодеза.

При проведении лигаментотаксиса и ремоделирования позвоночного канала обязательное условие – клиренс позвоночного канала достигается во время операции, выполняемой первой.

При нестабильных переломах типов В и С, сопровождающихся переломами тел позвонков (А2) с повреждением смежных дисков межпозвонковых дисков также целесообразным является выполнение вентрального спондилодеза и задней внутренней фиксацией тем или иным типом инструментария. В этих случаях приоритетным является проведение задней фиксации первым этапом.

При нестабильных переломах, сочетающиеся с компрессионными переломами тела позвонка типа А1, необходимо выполнять последовательно заднюю внутреннюю фиксацию с дополнением ее вентральным моносегментарным спондилодезом.

При выявлении остеопороза не менее Z-критерия -3,5 в зависимости от морфологической характеристики перелома тела позвонков применяются остеопластика тел поврежденных позвонков в условиях длинносегментарной задней внутренней фиксации поврежденных сегментов позвоночника. При остеопении возможна короткосегментарная фиксация. Показаниями к проведению данного вида хирургического лечения являются — свежие неосложненные, стабильные, нестабильные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника с типами повреждения вентральной колонны А1, А3.

Пластика тел позвонков костным цементом (вертебропластика) и пластика тел позвонков с коррекцией деформации поврежденного тела и сегмента позвоночника (кифопластика) показаны при повреждениях позвоночника на фоне остеопороза, сопровождающихся болевым синдромом, при величине снижения высоты тела позвонка не более 70%.

Вертебропластика

Показания к проведению вертебропластики и кифопластики при повреждениях позвоночника — компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом, когда величина снижения высоты тела позвонка не превышает 70%. Общепринятым объемом вмешательства является вертебропластика не более трех позвонков во время одной процедуры.

1. Любые проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционного процесса;

2. Коагулопатия (тромбоцитов менее 100 000, протромбиновое время в 3 раза выше верхней границы нормы, частичное тромбопластиновое время превышает нормальные показатели в 1,5 раза);

3. Компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии;

4. Аллергическая непереносимость составляющих полиметилметакрилата;

5. Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка (не являются абсолютными противопоказаниями для выполнения вертебропластики и кифопластики, но риск осложнений значительно увеличивается, и пациент должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях).

Перкутанная вертебропластика проводится под флюороскопическим или КТ-контролем. Введение и позиционирование иглы в тело грудного или поясничного позвонка зависит от уровня и протяженности вертебрального поражения. В связи с этим существует несколько доступов к пораженным позвонкам: транспедикулярный, парапедикулярный (транскосто-вертебральный), заднебоковой, переднебоковой. Классический доступ для большинства подобных процедур на поясничном и грудном уровне — транспедикулярный, реже используется заднебоковой доступ. Игла вводится до границы передней и средней третей тела позвонка (2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 от передней стенки тела позвонка).

Флебоспондилография, как правило, должна предшествовать основной процедуре введения цемента. Она является важным этапом вертебропластики. Флебоспондилография позволяет оценить венозные дренажи интересующего уровня, однако не может с большей вероятностью спрогнозировать утечку цемента во время процедуры из-за разной вязкости контрастного вещества и костного цемента.

Введение костного цемента является заключительным этапом. Количество введенного цемента составляет от 2 до 8 мл на один уровень.

В течение часа после процедуры должен соблюдаться постельный режим, каждые 15 минут необходим осмотр, включая оценку витальных функций и неврологического статуса. В этот период полиметилметакрилат достигает 90% от своей максимальной жесткости. Если осложнений после вертебропластики не наблюдается, то через 1 час пациенту можно присесть в постели с помощью ассистента.

Контрольное МСКТ пролеченного уровня должно проводиться после процедуры для визуализации расположения костного цемента внутри тела позвонка. Как правило, в первые часы после процедуры происходит регресс болевого синдрома практически на 50%, однако возможно и усиление болей. В этом случае показано применение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств. После операции на 2-3 сутки больные выписываются на амбулаторное лечение, в условиях иммобилизации сьемным корсетом.

Кифопластика

Кифопластика проводится при компрессионных переломах тел позвонков типа А1, А3 на фоне остеопороза и опухолевых деструкций (без стеноза позвоночного канала) под местным обезболиванием с мониторингом жизненно-важных функций и с ЭОП контролем.

Противопоказаниями к применению будут:

  • Повреждение тела позвонка типа А3.3 при снижении высоты тела позвонка более 80%;
  • Инфекционные заболевания;
  • Аллергическая реакция на костный цемент;
  • Беременность;
  • Нарушения в системе гемостаза в связи с высоким риском развития кровотечений;
  • Сколиоз IV степени;
  • Соматическая патология в стадии декомпенсации, нетолерантность к оперативному лечению.

Во время хирургического вмешательства пациент располагается на животе. Кожный разрез длиной до 1 см проводят, отступя латерально на 1,5 — 2,0 см от остистого отростка поврежденного позвонка.

Под ЭОП контролем проводят иглу со стилетом к точке входа таким образом, чтобы на фасном рентген изображении её кончик располагался по наружному краю внутреннего контура тени корня дужки. Величина угла конвергенции зависит от особенностей анатомического строения позвонков и определяется по данным компьютерной томографии. В среднем этот угол составляет от 7° до 15°. Проводят ЭОП контроль в боковой проекции, извлекают стилет, вводят спицу; и продвигают спицу до передней трети переднезаднего размера тела позвонка (на глубину 2/3 — 3/4 тела позвонка) на уровне середины вертикального размера позвонка. По установленной спице вводят в тело позвонка тонкую металлическую трубку-проводник (канюлю) на глубину от 3-5 мм, но не глубже 1/3 тела позвонка. Выбор глубины ввода должен предотвратить возможное смещение фрагмента тела позвонка в сторону позвоночного канала. Спицу удаляют. По проводнику вводят сверло (спейсер) и кпереди от конца проводника формируют дефект, длина которого должна соответствовать длине баллонной части катетера, планируемого для введения. Расстояние от переднего края полученного дефекта до вентральной поверхности тела позвонка не должно превышать 5 мм. Сверло удаляют. По проводнику в тело позвонка устанавливают катетер, баллонную часть которого полностью выводят за передний край проводника. Описанную манипуляцию проводят с противоположной стороны.

С одной стороны, в баллон при помощи шприца нагнетают рентген контрастное вещество под давлением от 15 до 20 атмосфер (200-300 psi), при этом под ЭОП контролем добиваются коррекции деформации тела позвонка. Затем вводят контрастное вещество со второй стороны под ЭОП контролем в прямой и боковой проекциях.

Контраст из одного катетера удаляют, измеряют его объем, извлекают баллонный катетер. Далее под ЭОП контролем через проводник в полость тела позвонка шприцем вводят костный цемент в объеме, соответствующем измеренному объему рентген контрастного вещества; оставшийся в проводнике цемент продвигают толкателем. Проводят ЭОП контроль. Если определяется остаточная, незаполненная цементом полость, дополнительно дозировано, вводят костный цемент. Более дозированное и окончательное доведение цемента из самого проводника в сформированный дефект осуществляют толкателем через проводник. По достижении восковой плотности цемента проводник извлекают и манипуляции проводят с противоположной стороны.

Желательно использовать цемент с высокой вязкостью, который начинает затвердевать через 20 минут, а через один час степень затвердевания составляет 90%.

В случае невозможности проведения проводника с одной из сторон (узкий корень дужки и т.д.) технология может быть применена с одной стороны. В этом случае результат может считаться успешным при распространении костного цемента за среднюю линию позвонка. При этом в дальнейшем возможна потеря достигнутой коррекции. Также односторонняя техника выполняется при односторонней боковой компрессии.

Глухой шов на кожу, асептическая повязка. В течение получаса после введения последней порции цемента продолжается мониторинг артериального давления, пульса, общего самочувствия пациента для своевременного лечения возможного кардиотоксического влияния костного цемента. Пациент в течение часа после операции соблюдает строгий постельный режим для предотвращения утечки цемента через пункционные отверстия. Вставать разрешают через 2 часа после операции.

При многоуровневых повреждениях рекомендуемое количество одномоментного введения цемента не должно быть более 4 позвонков.

Через сутки после оперативного вмешательства разрешают занятия лечебной физкультурой для укрепления мышц спины и брюшного пресса. Лечащий врач может рекомендовать ношение легкого дисциплинирующего корсета в течение нескольких недель после операции. Сидеть можно через 1 месяц. Клинико-рентгенологический контроль через 4 месяца. Больные нуждаются в соответствующей остеотропной терапии, зависящей от этиологии остеопороза.

Задняя внутренняя фиксация

Для создания условий формирования надежного спондилодеза выполняется задняя внутренняя фиксация, вид и протяженность которой зависит от распространенности повреждений, анатомических особенностей позвонков.

На предоперационном этапе планируются:

— винтовая или крючковая система;

— вариант установки конструкции: транспедикулярно, экспедикулярно;

— количество фиксируемых сегментов.

Заранее определяются длина и диаметр каждого винта, исходя из параметров позвонка, в который он будет введен. Подбор крючков также индивидуализирован по размеру и типу – ламинарные, суставные или поперечные крючки. Решается вопрос о технологии операции – открытая, малоинвазивная, транскутанная. Транспедикулярная фиксация может выполняться традиционным открытым, либо малоинвазивным способом (транскутанно, из доступа по Wiltse). Выбор способа зависит от квалификации хирурга и оснащенности клиники.

При планировании операции следует учесть анатомические особенности таким образом, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований и опорных структур позвонка, необходимых для фиксации.

Планируемая протяженность стабилизации может быть ограничена 1-2 сегментами, но нередко зафиксированными могут быть и более 3 сегментов.

При фиксации нескольких сегментов задача подбора стержней усложняется как из-за длины стержня, так и из-за формы, которую придется им придать – изгибы должны соответствовать отделу позвоночника больного. Завершается установка конструкции монтажом поперечных стабилизаторов, необходимых для увеличения жесткости особенно необходимой при протяженной фиксации.

Зафиксированы коннекторами к штангам должны быть все позвонки, расположенные на протяжении конструкции, что абсолютно подразумевается в случае моносегментарной фиксации. При протяженной фиксации в зоне, захвата конструкцией, могут оказаться позвонки, на которых нельзя будет установить ни винт, ни крюк с одной или обеих сторон. В конечных позвонках фиксация элементами выбранной конструкции осуществляется обязательно с обеих сторон, т.е. справа и слева. Уже интраоперационно может встать вопрос о продлении фиксации из-за выявившихся особенностей позвонка или случившихся технических (ятрогенных) осложнений.

Во время операции пациент укладывается на вентральную поверхность тела таким образом, чтобы не сдавливать переднюю брюшную стенку и избежать повышения внутрибрюшного давления, а, следовательно, избыточной кровоточивости. Предпочтительно при этом придать положение разгибания позвоночника (до-, или в ходе операции), что позволит корригировать полностью или частично кифотическую деформацию поврежденного сегмента. Оперативное вмешательство проходит в условиях наркоза под рентген контролем.

Установка винтов или крючков и их крепление к стержням выполняются в соответствии с их техническими характеристиками. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. Стержни могут быть подогнаны к имеющимся изгибам позвоночника с помощью шаблонов и специального инструментария. В ходе операции применяются механические контракторы, дистракторы, редукторы, позволяющие корригировать диспозицию позвонков и придать пространственное положение позвоночнику в соответствии с должными физиологическими параметрами; при необходимости, для этого положение пациента может моделироваться за счет манипуляций с функциональным хирургическим столом. При наличии показаний проводятся манипуляции по лигаментотаксису.

Методика транспедикулярной фиксации требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем.

Винтовая (транспедикулярная) фиксация имеет ряд достаточно обоснованных преимуществ перед предшествовавшими методами в лечении переломов позвоночника, как-то: замыкание только короткого сегмента, репозиция и фиксация одной конструкцией, стабильность фиксации в трех плоскостях, которая позволяет раннюю мобилизацию пациента без внешней иммобилизации. Транспедикулярная фиксация является механически более стабильным вариантом фиксации; она обеспечивает фиксацию задних и передних элементов позвоночного столба, позволяет лучше корректировать большие и малые деформации и выполнять менее протяженную фиксацию в сравнении с крючковыми стабилизирующими системами.

Транспедикулярная фиксация

Пациента располагают на операционном столе на животе, в условиях исключения компрессии брюшной полости для снижается вероятности венозного кровотечения во время операции и в положении разгибания позвоночника, что позволит корригировать полностью или частично кифотическую деформацию поврежденного сегмента.

Осуществляется задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяженность и расположение доступа зависят от уровня повреждения и количества позвоночных сегментов, планируемых для фиксации. После обнажения задних структур позвоночника, прежде всего, необходимо верифицировать точку введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекциях, для определения положения шурупов могут быть использованы другие вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней нижней стенки корня дужки. Они особенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.

Грудной отдел. Точка введения винта находится ниже края вышележащего межпозвонкового сустава в 3 мм латеральнее середины сустава, у основания поперечного отростка. Этот винт должен быть наклонен на 7-10° по направлению к средней линии и на 10-20° в каудальном направлении.

Поясничный отдел. Практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться на 5? на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L1 к L5 позвонков.

Крестцовый отдел. Правильное расположение винтов в крестце является сложной задачей вследствие вариабельности его анатомического строения. Винты могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор является чрезвычайно важным для получения желаемого результата. В целом, точка введения винтов расположена на пересечении двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава L5-S1, и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии и направлены к переднему углу промонториума.

Альтернативной возможностью является введение винтов более сагиттально или параллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введенные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю латеральной массы крестца.

После определения точки для введения шурупа в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции.

Винт необходимой длины закрепляют в специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка.

После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы.

При наличии показаний проводятся манипуляции по лигаментотаксису, коррекции деформации в сагиттальной, фронтальных плоскостях и вокруг вертикальной оси.

Методика транспедикулярной фиксации требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем.

Ламинарная фиксация

Проводится с маркировочной рентгенографией. Установка крючков начинается в соответствии с предоперационным планированием с каудального отдела будущей зоны блока. В верхне-поясничном отделе обычно используются широкие ламинарные крюки. В случае если позвоночный канал недостаточно широк и язычки правого и левого крюков, расположенных на одном уровне, близко соприкасаются, и это грозит сдавлением дурального мешка, можно резецировать суставные отростки, тем самым расширить междужковый дефект, или использовать крюки с узкими язычками. Можно также очень экономно резецировать край полудужки, если это необходимо для оптимальной установки крючка. Механические свойства костной структуры пострадают при этом незначительно.

В средне- и верхне-грудном отделах формируются педикулярно-поперечные захваты. Для установки педикулярного крюка необходимо предварительно резецировать нижний суставной отросток соответствующего позвонка. Сечение узким тонким долотом (очень осторожно, чтобы не повредить верхний суставной отросток нижележащего позвонка) проводится по двум взаимно перпендикулярным линиям. Первая проходит параллельно плоскости остистого отростка, отступя на 7 мм от его основания, а вторая — под углом 90 о к ней, отступя на 4 мм каудально от нижнего края поперечного отростка. Предварительно тщательно иссекается капсула дугоотростчатого сустава. После удаления фрагмента нижнего суставного отростка хорошо видна суставная поверхность верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. С нее тщательно удаляется хрящевая ткань. С помощью специального инструмента проверяются объем и размеры сустава, затем другим инструментом проверяется будущее положение педикулярного крюка. Крюк фиксируется специальным захватом, в просвет которого вводится толкатель. Слегка нажимая крюком на суставную поверхность верхнего отростка нижележащего позвонка, хирург вводит крюк в полость сустава во фронтальной плоскости до ощущения упора, которое возникает, когда крюк прочно «садится верхом» на корень дужки. Естественно, что при этом язычок крюка ориентирован краниально. Для формирования педикулярно-поперечного захвата необходимо установить крюк, ориентированный каудально, на поперечный отросток того же самого или вышележащего позвонка. Выбор определяется величиной позвонка, так как между педикулярным и поперечным крюками после контракции должно оставаться небольшое пространство.

После установки всех крюков начинается установка стержней. Оба стержня должны быть предварительно изогнуты в соответствии с нормальным сагиттальным контуром грудного и переходного грудопоясничного отделов позвоночника. Стержни поочередно и последовательно вводятся в прорези тел крюков и фиксируются специальными гайками. Затем каждый крюк дополнительно плотно «усаживается» на место. С этой целью рядом с крюком к стержню временно фиксируется так называемое С-образное кольцо, играющее роль точки опоры. Ослабляется гайка соответствующего крюка. Специальным инструментом (дистрактор или контрактор — в зависимости от ориентации крюка и положения С-образного кольца) с опорой на крюк и кольцо крюк «усаживаются» как можно более плотно на предназначенную ему костную структуру. После «усадки» всех крюков манипуляцию необходимо повторять, иногда несколько раз. Это связано с тем, что при «усадке» любого из крюков фиксация всех остальных крюков, ориентированных в противоположном направлении, несколько ослабевает и должна быть восстановлена. Стержни соединяются между собой двумя поперечными тяговыми устройствами (DTT — device for transverse traction) в области краниального и каудального концов. Формируется жесткая рамочная структура. На каудальном DTT желательно развитие дистрагирующего усилия, чтобы уменьшить возможность контакта между язычками крюков и дуральным мешком. В области же краниального конца рамы, наоборот, предпочтительнее сближение стержней, чтобы предотвратить латеральное смещение педикулярного крюка. При необходимости третий DTT устанавливается в середине имплантированной системы.

Лигаментотаксис

Дополняет при необходимости хирургическое вмешательство. В положении достигнутого экстензионного преднапряжения осуществляется постуральное разгибание или дополнительная инструментальная коррекция кифоза за счет соответствующего изгиба стержней или экстензионного движения в коннекторах транспедикулярной конструкции при применении полиаксиального инструментария. В условиях достигнутой экстензии проводится дистракция по стержням на уровне поврежденного позвонка на расчетную величину.

Планирование величины дистракции проводят по данным компьютерной томографии путем расчета дефицита задней высоты поврежденного сегмента по отношению к должной, рассчитанной как полусумма задней высоты смежных сегментов. Величина интраоперационной дистракции превышает расчетную должную заднюю высоту сегмента на 2-3мм. В результате проведенных манипуляций и достижения напряжения задней части фиброзного кольца, задней продольной связки, фрагменты задней части тела позвонка, связанные с этими образованиями, стремятся кпереди.

Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу. Для профилактики образования гематомы к дну раны устанавливают вакуумные дренажные трубки, которые удаляют на следующий день.

Корпоропластика грудных и поясничных позвонков

При выявлении у пациента компрессионного перелома тела грудного или поясничного с потерей передней высоты тела от 20 до 60%, проводят хирургическое вмешательство с целью коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильной первичной фиксации в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка. В случаях нестабильных повреждений позвоночника лечение начинают с заднего этапа, в ходе которого проводят коррекцию посттравматической деформации и спондилосинтез поврежденных задних структур. Во время второго этапа проводят корпороплатику тела поврежденного позвонка. При стабильных повреждениях выполнение манипуляций на вентральной колонне возможно первым этапом, но при этом не должно быть снижения минеральной плотности кости.

В зависимости от локализации клиновидно измененного тела позвонка обнажают грудные и верхнепоясничные позвонки через трансторакальный доступ, нижнепоясничные — через левосторонний внебрюшинный доступ. При трансторакальном доступе по ходу ребра, соответствующего достижению необходимого уровня поврежденных тел позвонков, от лопаточной до среднеключичной линий послойно рассекается кожа, клетчатка, фасции, мышцы. Поднадкостнично выделяется соответствующее ребро и резецируется в пределах раны. Рассекается внутренний листок надкостницы, париетальная плевра, вскрывается плевральная полость, легкое коллабируется, рана грудной клетки расширяется ранорасширителем. Локализуется уровень повреждения позвоночника. Над телом сломанного позвонка и поврежденного диска рассекается медиастинальная плевра. В случае перелома L1, L2 тел позвонков рассекаются диафрагмальная плевра и диафрагмальная мышца на необходимом протяжении. При повреждении трех нижнепоясничных позвонков осуществляется внебрюшинный парамедиальный, либо косой, доступ слева. После рассечения мягких тканей брюшной стенки и достижения предбрюшинной клетчатки брюшинный мешок отслаивается и вместе с содержимым смещается вправо, кверху. Расслаивается клетчатка по внутреннему краю левой пояснично-подвздошной мышцы, рассекается превертебральная фасция.

После обнажения переднебоковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны, независимо от уровня повреждения. Рассекается поперечно передняя продольная связка на уровне середины вентральной высоты клиновидного тела позвонка, при помощи костного долота производится остеотомия тела на полный латеролатеральный и вентродорсальный размер таким образом, что плоскость ее проходит выше или ниже корней дужек симметрично с обеих сторон, без разрушения замыкательных пластинок. Оптимальная плоскость остеотомии выбирается по анатомии тела клиновидного позвонка, согласно полученным данным мультиспиральной рентгенокомпьютерной томографии. Трансформацией операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне за счет тракции рассеченной передней продольной связки, прикрепляющейся к краниальному и каудальному фрагментам остеотомированного тела, устраняются клиновидность, кифоз. Размер необходимой достигаемой расчетной высоты тела определяется от лимбов, разведенных за счет экстензии фрагментов. В дефект между ними внедряется необходимых размеров костный трансплантат или имплантат. Экстензия устраняется, трансплантат (имплантат) плотно заклинивается, сохраняется полная коррекция клиновидной деформации тела позвонка. Надежная опора, плотный контакт трансплантата (имплантата) с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью остетомированного тела, погруженность практически в костное ложе обеспечивают хорошее кровоснабжение, процессы регенерации в этой области и стабильность достигнутой коррекции деформации позвоночника на этом уровне.

При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастенальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебрюшинный доступ рана брюшной стенки ушивается послойно.

В послеоперационном периоде допускается ведение пациентов без внешней иммобилизации.

Пластика тел позвонков в условиях задней внутренней фиксации

Осуществление остеопластики тела позвонка позволяет не только плотно заполнить пространства между костными фрагментами костно-пластическим материалом и в большей степени восстановить его высоту, но и увеличить способность вентральной колонны нести вертикальную нагрузку. Применение пластики тела позвонка в сочетании задней внутренней фиксацией обеспечивает более благоприятные условия для консолидации перелома позвонка путем создания стабильности поврежденных позвоночных сегментов, репозиции костных фрагментов тела, что обеспечивает хороший клинический эффект, сокращает сроки реабилитации пациентов.

После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвон­ка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции.

После подтверждения правильности нахождения маркера, в сформированный канал устанавливают устройство для введения костно-пластического материала. С использованием ЭОП контролируют расположение устройства для введения костно-пластического материала внутри тела поврежденного позвонка.

Затем, через устройство для введения костно-пластического материала в полость тела поврежденного позвонка постепенно вводят костно-пластический материал. При отсутствии остеопороза используют костные ауто- или аллотрансплантаты диаметром до 3-5 мм. При показателе денситометрического Т-критерия — 2,5 SD дефект тела позвонка наполняют комбинацией костных трансплантатов и костного цемента. Для определения степени восстановления вентральной высоты тела позвонка проводят исследование с использованием ЭОП. Далее для обеспечения жесткости фиксации поврежденного сегмента позвоночника обязательно вводят винты в тело поврежденного позвонка. Затем, производится монтаж транспедикулярной конструкции, установка деротационной поперечной стяжки. Устанавливаются дренажные трубки в области металлоконструкции.

Вентральный спондилодез

При выявлении у пациента перелома тела грудного или поясничного позвонка с потерей передней высоты тела от 30 до 75%, сопровождающегося повреждением вышележащего межпозвонкового диска, пациенту выполняется моносегментарный спондилодез в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка для коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильной первичной стабилизации вентральной колонны. Используются различные варианты имплантатов, заполняемые костными трансплантатами.

В случае выявления перелома тела грудного или поясничного позвонка, сопровождающегося повреждением тела и обеих замыкательных пластинок, и разрушением смежных дисков, пациенту предлагают бисегментарный спондилодез.

В случаях переломов типов В и С по Универсальной классификации, предлагают двухэтапное хирургическое вмешательство. В ходе первого этапа осуществляют вентральный спондилодез. Во время второго этапа проводят спондилосинтез поврежденных задних структур дорзальным инструментарием для восстановления целостности заднего остеолигаментозного комплекса.

При проведении хирургического доступа к телам позвонков для вентрального спондилодеза на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника после обнажения переднебоковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны независимо от уровня повреждения.

Моносегментарный спондилодез

Передняя продольная связка на уровне сломанного тела позвонка отслаивается в виде фартука вместе с кортикальной вентральной костной пластинкой сломанной части тела, смещенной кпереди и нависающей над сохранившейся частью. Иссекается разрушенный диск, рассекается фиброзное кольцо, сохраняется только задняя его порция. Затем в лимб сохранившейся части сломанного тела вводится инъекционная игла и от нее, в соответствии с данными компьютерной томографии, отмеряется размер, соответствующий расстоянию от неповрежденной замыкательной пластинки до нижней границы переходной зоны «суперпозиции» (концентрированных микропереломов) сломанной части тела в несломанную, которая обладает достаточной прочностью и обеспечивает надежную опору для внедряемого имплантата. По этой зоне выполняется горизонтальное сечение. В вертикальном, поперечном и сагиттальном размерах удаляется необходимая часть сломанного тела вместе с внедрившейся в него тканью межпозвонкового диска. Иссекается замыкательная пластинка смежного тела позвонка до кровоточащей субхондральной зоны.

Валиком операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне, устраняется кифоз. В сформированное ложе внедряется соответствующий по размеру имплантат. Переднюю поверхность имплантата (трансплантата) устанавливают таким образом, чтобы она опиралась на кортикальную вент­ральную костную пластинку сохранившейся части тела, а с другой опорной стороны – на кортикальную пластинку соседнего тела тотчас за лимбом. Экстензия устраняется, трансплантат плотно заклинивается; при этом сохраняется коррекция деформации.

В случае если имеется сагиттальный раскол (как правило, в каудальной части) с возможным незначительным смещением фрагментов, а не фрагментированная часть составляет не менее 13 высоты тела, она может быть синтезирована винтами, проведенными параллельно замыкательной пластике. Дальнейший ход операции протекает по технике моносегметарного спондилодеза.

Бисегментарный спондилодез

Передняя продольная связка отслаивается на уровне сломанного позвонка с частью костных фрагментов передней кортикальной пластинки тела. Иссекаются разрушенные смежные межпозвонковые диски с сохранением только задних порций фиброзных колец. При помощи валика операционного стола позвоночнику придается положение разгибания, достигается коррекция деформации позвоночника. Удаляются гиалиновые пластинки неповрежденных смежных тел позвонков. Резецируется вентральная часть сломанного тела позвонка в пределах вентрального переднезаднего размера, определенного при предоперационном планировании на основании данных компьютерной томографии. Вентральная высота сформированного дефекта должна соответствовать размерам передней части планируемого имплантата. Имплантат с находящимся в нем костным трансплантатом внедряется в сформированное ложе во фронтальной плоскости. После полного его погружения в ложе устраняется разгибание позвоночника, имплантат заклинивается в сформированном ложе. Высота межтеловых промежутков восстанавливается. Передняя часть имплантата полностью перекрывает сформированные дефекты межтеловых промежутков и резецированной части сломанного позвонка.

Ремоделирование позвоночного канала

При хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков со смещением фрагментов в позвоночный канал при вентральном спондилодезе для редукции фрагментов применяется методика ремоделирования позвоночного канала. Для этого после резекции поврежденной части тела валиком операционного стола осуществляется экстензия на оперируемом уровне, достигающая пределов физиологического разгибания и коррекции кифотической деформации. При помощи инструментария осуществляется посильная дистракция на поврежденном уровне.

Далее измеряется величина дефекта, подбирается и устанавливается в дефект тела позвонка соответствующий по высоте имплантат. На границе средней и задней третей переднезаднего размера нижней замыкательной пластинки смежного позвонка формируется точка опоры. Межтеловой промежуток, таким образом, оказывается разделенным на два разноплечих. Большее плечо рычага – передняя продольная связка, передняя и средняя трети тела позвонка; меньшее плечо образуют задняя треть тела, задняя продольная связка и задняя порция фиброзного кольца. Между плечами рычага оптимальным соотношением является 2:1.

После устранения экстензии увеличенный и дистрагированный вентральный отдел межтелового промежутка сокращается, приводя в движение длинное плечо рычага, который опосредованно через сформированную точку опоры движением короткого рычага приводит к увеличению заднего отдела межтелового промежутка. При этом возникает максимальное напряжение задней продольной связки, задней порции фиброзного кольца; смещенные в позвоночный канал фрагменты, связанные с этими анатомическими образованиями, стремятся кпереди, освобождая позвоночный канал.

Имплантат после устранения экстензии плотно заклинивается в межтеловом пространстве. При необходимости маневр повторяется 1-2 раза с последовательным введением в образованный дефект возрастающих по размеру имплантатов до достижения увеличения высоты поврежденного сегмента на 3-4 мм больше должного (полусуммы задней высоты смежных сегментов), определенного при предоперационном планировании.

Успех манипуляции часто отчетливо визуализируется; после завершения манипуляции отмечается выстояние в сформированный дефект тела передней части фрагментов, смещенных ранее в позвоночный канал.

По окончании манипуляций на вентральных отделах позвоночника костно-связочный лоскут укладывается спереди и при необходимости сшивается отдельными швами.

Надежная опора, плотный контакт с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью заднего отдела резецированного тела, сохраняющейся его частью и соседнего тела позвонка с костью трансплантата внутри эндофиксатора, погруженного практически в костное ложе, обеспечивает хорошее кровоснабжение его, определяет быструю его реваскуляризацию, процессы репаративной регенерации в этой области и стабильность достигнутой коррекции деформации позвоночного сегмента.

При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастинальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется трубчатым дренажом, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебрюшинный доступ, рана брюшной стенки ушивается послойно. В послеоперационном периоде допускается ведение пациентов без внешней иммобилизации. Дренирование продолжается до объема отделяемого менее 70 мл в сутки.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде после проводится стандартная терапия – адекватное обезболивание, профилактическая антибактериальная, противоязвенная и антитромботическая терапия. Пациенту разрешают вставать на 3-4 сутки после операции или после удаления всех дренажей (дорзальные, вентральные). В ряде случаев используется иммобилизация съемным ортопедическим корсетом, рекомендуется соблюдение ортопедического режима до 4 месяцев после операции: не сидеть, исключить физические нагрузки на позвоночник, наклоны и скручивание туловища, резкие движения.

В клинике травматологии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна» Минздрава России исследованы результаты хирургического лечения 587 пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков: 454 пациента с повреждениями типа А (94 — типа А1, 94 — типа А2, 291 — типа А3), 102 — типа В и 31 — типа С по Универсальной классификации. Пациенты были оперированы в соответствии с принципами, заложенными в лечебно-диагностическом алгоритме лечения.

Группа пациентов с повреждениями типа А1 характеризовалась средней величиной кифотической деформации 12,2°±6,4 (от 8 до 25°). В послеоперационном периоде было достигнуто уменьшение кифотической деформации в среднем до -1,5°±4,1 градусов (от -10 до 7 градусов), с потерей коррекции в отдаленном периоде после лечения до средней величины в 3,8±5,3° (от -2 до 18°).

При повреждениях типа А2 средняя кифотическая деформация составила 11,4±6,2°, средняя потеря передней высоты 29,7±12,3мм. В послеоперационном периоде после проведенных вентральных и дорзальных вмешательств эти показатели составили 1,8±0,6° и 11,5±2,3мм соответственно, отмечена потеря коррекции кифоза в отдаленном периоде до 6,4±4,2°.

Результаты лечения пациентов с взрывными перелома грудных и поясничных позвонков (тип А3) характеризовались коррекцией посттравматической кифотической деформации с 19,5±8,7° до -1,6±1,3° с потерей коррекции в отделенном периоде до 0,8±4,3°. В ходе лечения таких повреждений достигнута редукция смещенных в позвоночный канал фрагментов в результате проведенных лигментотаксиса и ремоделирования позвоночного канала с 38,0±17,0% до 14,1±11,0%.

Повреждения типов В и С характеризовались средней кифотической деформацией 17,5±9,8° и повреждением заднего остеолигаментозного комплекса. В отдаленном периоде после проведенных двухэтапных хирургических вмешательств средняя кифотическая деформация составила 1,3±2,3°.

Приложение Г5. Технологии реабилитации

Стационарный этап

В ранний послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) для купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта, для противоотечного воздействия на область раны (возможно с первого дня после операции) назначаются криотерапия, осцилляторный массаж. Со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии на грудной и поясничный отдел позвоночника № 10-20, электрофореза с препаратами кальция продольно на позвоночник № 10-15. При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрезкожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез с ненаркотическими анальгетиками, рефлексотерапия.

Восстановление двигательной активности начинается с первого дня с помощью дыхательной гимнастики, пассивной гимнастики в постели. Используются индивидуальное занятие ЛФК (статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей) № 10-15. Лечебная гимнастика проводится в положении лежа на спине с приподнятым головным концом кровати. Используются упражнения для дистальных отделов конечности, затем активные движения для ног в облегченных условиях. Кроме того, применяются упражнения для статического напряжения мышц спины. С 14 дня используется упражнения с исходным положением на животе.

Для ускорения восстановления назначают массаж нижних конечностей, точечный массаж № 10-15.

Амбулаторный этап

Пациент наблюдается в течение года, курсы восстановительного лечения рекомендовано проходить 2-4 раза за год. Первый курс через 1-2 месяца после травмы. В реабилитационном комплексе используются методики:

— низкочастотная магнитотерапия на грудной и/или поясничный отдел позвоночника №10;

— многоканальная электростимуляция мышц спины и пресса №10-20;

— общее УФО (субэритемные дозы) ежедневно №10

— импульсные токи с противоболевыми препаратами (при наличии болевого синдрома вид токов выбирается в зависимости от его выраженности) № 7-10;

— КВЧ-терапия или рефлексотерапия (как общеукрепляющая, трофическая и психосоматическая терапия);

— индивидуальные занятие ЛФК, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей, № 10-20;

— занятия на специализированных тренажерах в положении лежа № 10-20;

— массаж мышц спины № 10-15 на курс.

источник

Гемоглобин(Hb) является основным компонентом красных кровяных телец крови эритроцитов. Гемоглобин вэритроците определяет основную его функцию перенос кислорода. Окраска эритроцита, определяетсяименно этим веществом. Содержание гемоглобина в эритроците выше нормы называется гиперхромией, ниже нормы гипохромией.

Гемоглобин состоит из белковой части (глобина) и небелковой (гема). Белковая часть состоит из четырехсубъедениц, которые могут немного отличаться между собой. Но попарно они всегда одинаковы. Гемоглобин в эритроцитевзрослого человека имеет две альфа- и две бета- субъединицы (это тип Hb A). У новорожденного преобладает фетальныйгемоглобин (Hb F). Он состоит из двух альфа-, и двух гама-субъединиц. Кроме того, у взрослых людей в кровисодержится до 2,5% гемоглобина А2 (две альфа- и две дельта-субъединицы).

Уровень гемоглобина в крови имеет тесную связь с возрастом и полом человека:

  • У новорожденого 210 г/л;
  • У трехмесячного ребенка 140 г/л;
  • У ребенка до одного года 128 г/л;
  • У ребенка до десяти лет 116 135 г/л;
  • У мужчины 132 164 г/л;
  • У женщины 115 145 г/л;

Таким образом, всегд следует ориентироваться на норму гемоглобина в зависимости от возраста и пола человека.

Причинами высокого уровня гемоглобина может быть ряд заболеваний:

  • эритроцитоз (повышается количество эритроцитов в крови),
  • сгущение крови,
  • ожог,
  • сердечно-легочная недостаточность и врожденные пороки сердца,
  • кишечная непроходимость.

Причинами высокого гемоглобина могут быть физические нагрузки или длительное пребывание в условиях с пониженнымсодержанием кислорода в атмосфере (альпинисты).

Уровень гемоглобина в крови является важнейшим диагностическим признаком. Понижение гемоглобина сочетается суменьшением количества эритроцитов и указывает на развитие анемии (малокровия). Низкий гемоглобин может бытьследствием кровопотерь. Понижение гемоглобина в крови происходит при заболеваниях, связанных с разрушениемэритроцитов или вследствие переливания крови.

Низкий гемоглобин в крови может быть вызван нехваткой железа или некоторых витаминов,необходимых для синтеза гема.

Однако общий гемоглобин в крови дает недостаточно диагностической информацией. В ряде случаев необходимоопределение форм гемоглобина. Причинами повышения фетального гемоглобина выше нормы могут быть

  • злокачественные новообразования в органах кроветворения,
  • анемии,
  • пневмонии,
  • некоторые наследственные заболевания и
  • попадание крови плода в кровь матери.

Гемоглобин в крови находится в нескольких состояниях. Если он присоединил кислород, то называетсяоксигемоглобин. Углекислый газ присоединяется к свободным аминогруппам глобина это карбаминогемоглобин.

Угарный газ прочно соединяется с гемом, образуя карбоксигемоглобин. Это может произойти при гемолитическиханемиях, вдыхании воздуха, насыщенного угарным газом, у курильщиков.

В норме гемоглобин содержит двухвалентное железо. Но оно может окислиться до трехвалентного состояния, собразованием метгемоглобина. Окисление железа в геме происходит при окислительном стрессе, а также под действиемнекоторых продуктов метаболизма. Повышенное содержание метгемоглобина в крови наблюдается при потреблении пищи иводы, содержащих большие количества нитратов и нитритов или кишечных интоксикациях. Когда содержание метгемоглобинаповышается до 10 15%, появляется синюшная окраска кожи и слизистых оболочек. Определение метгемоглобина в кровидает дополнительную информацию для диагностики пороков сердца, протекающих с цианозом.

Показателем экологического благополучия среды обитания является содержание сульфметгемоглобина в крови. В нормеон не содержится в крови, но образуется при взаимодействии соединений серы из промышленных выбросов сгемоглобином.

Уровень гликозилированного гемоглобина продукта взаимодействия с различными углеводами, повышается присахарном диабете. Оценка содержания гликозилированного гемоглобина осуществляется при массовых обследованияхнаселения, при подборе диеты и дозировки инсулина у больных сахарным диабетом. Норма гликозилированного гемоглобина 3 6% от общего содержания. Определение содержания гликозилированного гемоглобина рекомендовано ВОЗ в качествесамого быстрого и информативного анализа на сахарный диабет.

Ни один сайт не поставит Вам диагноз и не назначит правильное лечение. Обратитесь за медицинскойпомощью к врачу!

Расшифровка основных анализов у больных страдающих избыточной массы тела

Глюкоза (норма 3,89 — 5,83) основной показатель углеводного обмена. Более половины энергии, которую расходует наш организм, образуется за счет окисления глюкозы. Определение глюкозы обязательный этап в диагностике сахарного диабета. Инсулин является основным гормоном регулирующий уровень глюкозы в крови. При его недостатке уровень глюкозы в крови повышается, и клетки тканей голодают.

Гликированный гемоглобин (норма 120 140) — образуется из гемоглобина при долго повышенном уровне глюкозы (гипергликемии) в течение не менее 120 дней (длительность жизни эритроцита). Гликированный гемоглобин накапливает информацию о сахарном диабете за последние 2 3 месяца. Если больной сахарным диабетом сдает анализ сахара крови и результат в норме, то это не значит, что все в порядке. Гликированный гемоглобин при этом может быть повышен. А это значит, никакой компенсации заболевания нет, и сохранятся риск развития осложнений. Во всем мире гликированный гемоглобин является обязательным анализом для контроля за лечением больных сахарным диабетом. Сдавать его необходимо раз в 3 месяца. Уровень гликированного гемоглобина показывает истинную картину течения сахарного диабета и позволяет врачу-эндокринологу своевременно корректировать терапию.

Инсулин (норма 3,9-6,4 ммоль/л) — Инсулин является гормоном поджелудочной железы, который синтезируют -клетки. Регулирует уровень сахара в крови. Недостаток инсулина, приводит к повышении содержания глюкозы в крови и развитию диабета 1 типа. Повышенное содержание может наблюдаться при сахарном диабете 2-типа, когда глюкоза из крови не усваивается клетками ткани.

Лептин (норма 3.6-10.9 нг/мл) — Секретируется адипоцитами, клетками жировой ткани. Этот гормон участвует в регуляции энергетического обмена организма и массы тела. Лептин часто называют гормоном насыщения. Считается, что он действует на гипоталамус, блокируя синтез и высвобождение нейропептида Y, вызывающего чувство голода.

Интересный факт доказано что врожденная недостаточностъ лептина у грызунов и у человека приводит к развитию тяжёлой формы ожирения.

Пролактин (норма 53-360 мЕдл.), у пациентов с повышенном содержанием пролактина (гиперпролактинемией) отмечается ожирение различной степени выраженности, которое может объясняться физиологическими эффектами пролактина, обладающего прямым стимулирующим действием на b клетки поджелудочной железы и участию в развитии тканевой инсулинорезистентности. Также пролактин может напрямую влиять на клетки жировой ткани, стимулируя пролиферативные и метаболические процессы в адипоцитах, приводя к увеличению количества жировой ткани и развитию лептинорезистентности.

Холестерин (общий в норме 3,0-6,0 ммоль/л)
Нормы содержания холестерина ЛПНП в крови для мужчин — 2,25-4,82 ммоль/л, для женщин норма холестирина — 1,92-4,51 ммоль/л. Нормы уровня холестерина ЛПВП для мужчин — 0,7-1,73 (0,9-2,0) ммоль/л для женщин уровень холестерина крови в норме- 0,86-2,28 ммоль/л

Повышенный холестерин или гиперхолестеринемия приводит к образованию атеросклеротических бляшек: холестирин присоединяется к стенкам сосудов, сужая просвет. На холестериновых бляшках образуются тромбы, которые могут оторваться и попасть в кровеносное русло, вызвав закупорку сосудов в различных органах и тканях, что может привести к инфаркту миокарда и другим заболеваниям.
Анализ холестерина покажет повышенное содержание холестерина в крови, что характерно для людей, в чьем рационе преобладает пища, богатая углеводами и насыщенными жирами.

Понижение холестерина не менее опасно для здоровья человека. Снижение уровня холестерина (общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП) наблюдается при нарушении усвоения жиров.

ТТГ (тиреотропный гормон) (норма 0, 4-4, 05мкМЕ/мл) — Состояние недостаточной функции железы называется гипотиреозом, и проявляется резким замедлением метаболизма. Именно оно и приводит к тому, что человек легко набирает лишние килограммы и не может избавиться от них. О гипотиреозе говорят при повышенном содержании ТТГ.

источник

Гемоглобин в организме отвечает за перенос кислорода из легких в ткани. Находится он в красных кровяных тельцах – эритроцитах. При недостатке его содержания в крови возникает анемия.

Для диагностики исследуют кровь на эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и гемоглобин.

Норма гемоглобина для мужчин 130-160 г/л, для женщин 120-140 г/л. При сахарном диабете анемия развивается как осложнение недостаточной функции почек и требует лечения особым препаратом – эритропоэтином.

Проявления снижения гемоглобина при диабете аналогичны общим признакам анемии. Заподозрить, что гемоглобин понижен можно по таким признакам:

  • Головокружение.
  • Бледность кожи и слизистых оболочек.
  • Слабость и одышка при незначительных нагрузках.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Постоянная усталость.
  • Нарушение внимания и памяти.
  • Повышение чувствительности к холоду.
  • Потеря веса.
  • Бессонница.
  • Сухость кожи, трещины в уголках рта.

Причины снижения гемоглобина при сахарном диабете могут быть разными. При тяжелом течении диабета ткань почек утрачивает свои функции и замещается грубой соединительной тканью.

В этом случае гормон эритропэтин, который почки вырабатывают, не поступает в костный мозг. Созревание эритроцитов и их выработка в костном мозге снижается, а значит в крови становится меньше гемоглобина. Тромбоциты при этом могут быть в норме.

По данным статистики анемией страдает каждый четвертый больной сахарным диабетом. Кроме почечного фактора к снижению гемоглобина приводит дефицит железа, разрушение эритроцитов, хронические кровотечения (например, при геморрое или обильных месячных), недостаток кислорода.

Все перечисленные факторы у здоровых людей вызывают активацию выработки эритроцитов и гемоглобина, но при сахарном диабете этого не происходит.

Поэтому течение анемии у таких больных тяжелее, чем при других заболеваниях.

Помимо самого сахарного диабета, снижение гемоглобина могут вызывать такие патологии:

  1. Дефицит микроэлементов и витаминов – железа, витамина В12, фолиевой кислоты или белков. Возникает при однообразном питании, либо при повышенной потребности в период роста, при беременности, больших физических нагрузках.
  2. Инфекции острые или хронические (дифтерия, скарлатина, туберкулез, грипп)
  3. Кровотечения при травмах или хронические кровопотери (обильные месячные при гинекологических болезнях, полипы матки или кишечника, язвы, эрозии желудка или кишечника, опухоли)
  4. Онкологические болезни.
  5. Почечные заболевания (нефриты, аутоимунные поражения)

К чему приводит пониженный гемоглобин при диабете? Кроме видимых признаков анемии, снижающих качество жизни у диабетиков (слабость, бледность, головокружения), дефицит кислорода приводит к развитию поражений внутренних органов. Наиболее частыми патологиями являются:

  • Развитие сердечной недостаточности.
  • Прогрессирование ишемической болезни сердца.
  • Усиление проявлений поражения мелких сосудов сетчатки глаз, почек.
  • Поражение нервной системы.

Такое течение анемии возникает потому что органы при сахарном диабете уже испытывают недостаток питания, поэтому присоединение кислородного голодания организму компенсировать становится трудно.

Наиболее губителен недостаток кислорода и глюкозы для сердца и головного мозга.

Поэтому часто на этом фоне развиваются инфаркты и инсульты.

Главным показателем анемии является низкий гемоглобин в крови. Для его определения достаточно провести общий анализ. Но для выбора метода лечения анемии диабетиков проводятся дополнительные диагностические пробы. Исследуют тромбоциты, уровень железа, лейкоциты, эритроциты.

Тромбоциты снижаются при железодефицитной анемии, болезнях печени. Разрушение эритроцитов и воспалительные процессы увеличивают их содержание.

Для определения скрытой кровопотери проводят анализ кала. Для исключения воспалений и опухолей пищеварительной системы исследуют кровь на С-реактивный белок.

В том случае, если подтверждена анемия почечного происхождения, то быстро повысить гемоглобин можно только эритропоэтином. Препарат применяется под контролем врача и вводится внутривенно или подкожно. Обязателен постоянный контроль крови. При лечении развивается дефицит железа и витаминов, поэтому наряду с медикаментами показана особая диета.

Для лечения анемии при низких показателях железа применяют его в комплексе с витаминами или как самостоятельный препарат. Наиболее распространенными лекарственными средствами являются препараты железа (Ферроплекс, Тотема, Актиферрин, Феррум Лек, Сорбифер дурулес, Феррум лек, Тардиферон).

Витаминные комплексы с повышенным содержанием железа – Витрум, Центрум от А до Zn, АлфаВит Классик, Компливит Железо.

При заболеваниях желудка или вегетарианском питании развивается нехватка витамина В 12, участвующего в кроветворении. В таких случаях назначают его прием в таблетках или внутримышечные инъекции цианокобаламина.

Недостаток фолиевой кислоты и белка обычно не требует значительной медикаментозной коррекции и легко устраняется правильной диетой.

Для улучшения самочувствия и нормализации обменных процессов нужно знать, как повысить гемоглобин при сахарном диабете. Для этого в рацион необходимо включать такие продукты:

  • Печень говяжья и куриная.
  • Телятина и говядина.
  • Индейка.
  • Яичный желток.
  • Кальмары, мидии.
  • Бобовые – фасоль, горошек зеленый
  • Петрушка, шпинат.
  • Кунжут, семечки подсолнечника и тыквы.
  • Грецкие орехи.
  • Черника.
  • Абрикосы и сливы.
  • Сухофрукты
  • Малина.
  • Гречневая крупа и отруби пшеничные.

Во всех этих продуктах содержится много железа, но лучше всего оно усваивается из животных продуктов. Усиливает его всасывание аскорбиновая кислота из отвара шиповника, яблочного или черносмородинового сока, а тормозит кофе, чай и молочные продукты.

Бобовые богаты железом и белком, но для его лучшего усвоения нужно их замачивать на ночь, а затем промывать. Так уходит фитиновая кислота, тормозящая всасывание железа.

Можно приготовить смесь из сухофруктов и грецких орехов, измельченных в блендере, лимонов. Все нужно взять в равных частях. Принимать по столовой ложке утром натощак, запивая отваром шиповника.

Сахарный диабет требует особого диетического питания, и диетических блюда для диабетиков. Поднимать уровень гемоглобина можно с помощью такого примерного меню:

Завтрак: овсяная каша на воде и запаренный чернослив, яблочный сок.

Второй завтрак: хлеб с отрубями, сыр адыгейский, компот из черной смородины с ксилитом.

Обед: суп из чечевицы и моркови, куриная печень, салат листовой, томатный сок.

Ужин: салат из кальмара отварного с зеленью, гречневая каша, отвар шиповника.

Народные средства для повышения гемоглобина Фитотерапевты и народные целители знают, как поднять гемоглобин натуральными способами:

  1. Принимать утром чайную ложку цветочной пыльцы.
  2. Приготовить настой из крапивы и тысячелистника. Взять по чайной ложке каждой травы и залить кипятком. Настоять 25 минут и пить по трети стакана два раза за день.
  3. Вместо чая заварить лист иван-чая.
  4. Пить сок сырого картофеля по половине стакана пред едой. Используется только свежеприготовленный.
  5. Настой лугового клевера. Десять цветочных головок на 200 мл кипящей воды. Настаивать час. Пить по 30 мл 4 раза за день.
  6. Смешать в равных частях плоды шиповника и рябины. Столовую ложку измельченной смеси залить кипятком (250 мл) в термосе на ночь. Утром до завтрака выпить половину стакана.
  7. Каждый день съедать по половине граната.
  8. Прорастить пшеницу, смолоть и принимать по столовой ложке или добавлять в кашу.

Предотвратить такое тяжелое состояние, как анемия можно, если регулярно проходить полное обследование организма, контролировать диету и прием препаратов, обязательно не менее получаса в день гулять на свежем воздухе, заниматься легкой гимнастикой, плаванием, йогой.

Отказ от курения и алкоголя помогает снижать риск поражения печени и сосудов, а значит избежать развития осложнений диабета. Снижение массы тела нормализует жировой обмен и облегчает течение диабета.

Что такое гликированный гемоглобин? Есть при сахарном диабете показатель содержания гемоглобина, высокий показатель которого неблагоприятен. Это уровень гликированного (связанного с глюкозой) гемоглобина.

Эритроциты живут в норме три месяца, поэтому оценка его будет отражать средние показатели сахара крови за 120 дней. Норма 4-6 %. Все, что выше 6,5% — диабет, от 6 до 6,5 % преддиабет, ниже 4% — гипогликемия (низкий сахар). Низкие показатели могут быть при передозировке инсулина или сахароснижающих препаратов при сахарном диабете 2 типа.

Для чего нужно измерять уровень гликированного гемоглобина? Измерение уровня глюкозы в крови отражает состояние обмена углеводов именно на момент измерения. При диабете 2 типа зачастую измерения проводятся один раз в месяц.

А для того, чтобы узнать насколько правильно подобрана диета и препараты необходимо знать среднесуточный показатель.

Таким образом исследование гликилированного гемоглобина отражает течение диабета и уровень компенсации повышения сахара. Исследовать его нужно не реже, чем один раз в три месяца. Это не заменяет определение глюкозы в крови, которое должно проводиться ежедневно.

Для того чтобы понизить уровень гликилированного гемоглобина нужно регулярно обследоваться, принимать назначенное лечение и правильно питаться. Активный образ жизни – это фактор, понижающий показатель этого белка. О проблеме гемоглобина продолжит разговор в видео в этой статье Елена Малышева.

источник

Разберемся, что такое гликированный гемоглобин, и какова его норма при сахарном диабете. Отличительная особенность анализа на гликогемоглобин – определение величины сахаров за последние три-четыре месяца. Что позволяет отследить их уровень у пациентов с недавно установленным фактом сахарного диабета и провести коррекцию лечения при необходимости.

Ограничения методики сводятся к тому, что тест не даёт информации о резких перепадах содержания глюкозы. Тест на гликированный гемоглобин может применяться только в качестве дополнительного метода исследования.

Стоимость исследования для частных клиник около 400 рублей, срок исполнения -1 сутки.

Гликогемоглобин (HbA1c) – биохимический лабораторный показатель, отражающий средний уровень глюкозы в крови за последние три-четыре месяца. Анализ на сахар гликированный отличается от обычного измерения концентрации глюкозы тем, что даёт информацию за длительный период, а не на момент проведения анализа.

Образование гликогемоглобина происходит в результате реакции сахароаминной конденсации. В организме человека избыточная глюкоза необратимо объединяется с гемоглобином, заключённым в эритроцитах крови.

Важно: у людей с декомпенсированным сахарным диабетом реакция образования гликогемоглобина значительно ускоряется на фоне повышенного уровня сахара в крови. Что позволяет использовать анализ на гликированный гемоглобин для оценки качества лечения и наличия декомпенсации сахарного диабета.

Почему гликогемоглобин отражает уровень сахара в крови именно за три-четыре месяца? Срок жизни эритроцитов от 120 до 125 дней. За это время, содержащийся в них гемоглобин, может вступить в реакцию со свободным сахаром. Что объясняет информативность критерия за столь длительный период времени.

Анализ на сахар гликированный проводится с целью:

  • контроля гликемии у людей с сахарным диабетом обоих типов, поскольку поддержание её концентрации в пределах нормы для них жизненно важно. В перспективе это помогает снизить риск или отсрочить развитие осложнений заболевания;
  • измерения среднего уровня сахаров за прошедшие три-четыре месяца;
  • решения вопроса о необходимости коррекции выбранных методов лечения сахарного диабета;
  • диагностики вялотекущих форм сахарного диабета;
  • раннего выявления сахарного диабета, поскольку на первых этапах заболевание может протекать без ярко выраженной симптоматики. При этом крайне важно вовремя скорректировать режим питания, образ жизни и подобрать медикаментозное лечение.

Согласно этиологической классификации выделают 4 основных вида сахарного диабета:

  • первого типа, когда клетки поджелудочной железы человека разрушаются и перестают выделять инсулин;
  • второго типа, несмотря на нормальную выработку инсулина, клетки человека не воспринимают его;
  • гестационный, проявляющийся во время беременности. Не имеет значения факт того болела ли женщина сахарным диабетом до беременности или нет;
  • другие формы, связанные с генетическими мутациями, патологиями эндокринной системы, приёмом лекарственных средств и иных факторов.

У здоровых людей величина гликогемоглобина находится в пределах от 4 до 5.9 %.

Если в анализе крови при повторных измерениях стабильно регистрируется величина показателя от 5,9 до 6,4 %, то пациенту сообщается о преддиабетическом состоянии. Это означает, что сахарный диабет у него не развился, но обнаруживаются признаки нарушения толерантности к глюкозе. Поэтому следует внимательно следить за уровнем сахара в крови и обращать повышенное внимание на симптомы сахарного диабета.

Норма гликемического гемоглобина у диабетиков составляет 6,5 – 7%. Именно этот интервал значений считается оптимальным, поэтому людям с сахарным диабетом следует придерживаться этих величин. Чем ближе показатель к 6.5 %, тем легче поддерживать нормальный уровень сахара в крови при помощи инъекций инсулина или лекарств. Повышение гликогемоглобина существенно осложняет течение болезни и повышает вероятность развития осложнений: патологии почек, органов зрения, а также расстройства психики и поведения.

Важно: выявление уровня гликогемоглобина более 8 % свидетельствует о неэффективной терапии и необходимости её срочной коррекции.

Исходя из того что критерий отражает величину сахаров в крови за последние несколько месяцев, влияние на него оказывают лишь факторы, которые действовали на человека в тот период. Несмотря на это, следует придерживаться стандартных правил подготовки к сдаче биоматериала:

  • взрослым рекомендуется сделать интервал после последнего приёма пищи 3-4 часа, для детей допустимо сокращение интервала до 2 -3 часов;
  • употребление большого количества чистой несладкой воды без газа существенно облегчит процедуру взятия крови из вены. Что особенно важно для детей;
  • запрещено употреблять спиртные напитки за сутки до забора крови;
  • запрещено пить кофе, чай, газировки, соки за 3-4 часа до сдачи крови;
  • физический и эмоциональный стресс влияют на работу всех систем и органов человека, поэтому необходимо их исключить минимум за час до визита в лабораторию;
  • никотин влияет на работу сердечно-сосудистой системы и кратковременно повышает уровень сахаров в крови, поэтому следует отказаться от него за час до сбора крови.

Сотруднику лаборатории необходимо сообщить о принимаемых лекарственных препаратах и факте наличия/отсутствия сахарного диабета.

Недостоверно заниженные результаты анализа встречаются у людей с серповидно-клеточной анемией, гемолизом и кровотечениями. Это связано с тем, что уровень эритроцитов уменьшается, и гемоглобин не может вступать в полном количестве в реакцию с простыми сахарами. Несмотря на это величина глюкозы в крови находится выше нормальных значений.

Ложноположительные результаты наблюдаются у пациентов, недавно перенесших переливание крови, а также у пациентов с железодефицитными и фолиеводефицитными анемиями.

Это объясняется тем, что в донорской крови добавляются консерванты с высоким содержанием глюкозы.

Поддержание гликировнаного гемоглобина в норме женщинам и мужчинам с сахарным диабетом 1 и 2 типа крайне важно для здоровья. Это позволит существенно облегчить лечение заболевания и снизить риск перехода заболевания в декомпенсированную форму.

В первую очередь следует скорректировать режим питания по согласованию с лечащим врачом. Отмечено, что диетотерапия – достаточный метод лечения при ранней стадии сахарного диабета 2 типа. При необходимости лечение дополняется сахаропонижающими таблетками.

Следует употреблять больше овощей и фруктов. В их составе присутствуют антиоксиданты, необходимые для поддержания здоровья сосудов и нормализации проницаемости клеточных мембран. Ряд исследований подтверждает также их способность к нормализации уровня сахара в крови у людей.

Добавьте в рацион бобовые. Установлено, что полстакана фасоли содержит треть рекомендуемой суточной нормы клетчатки. Кроме этого, фасоль способствует улучшению метаболизма простых сахаров.

Повышение потребляемого кальция и витамина D возможно включением в ежедневное меню обезжиренного йогурта и молока. Чаще диабет второго типа сопровождает людей с избыточной массой тела. Употребление обезжиренных продуктов позволит снизить вес и нормализовать концентрацию гликогемоглобина. Употребление орехов, в свою очередь, снижает уровень вредного холестерина.

Замена жирных сортов мяса постной рыбой (тунец, лосось, минтай, карп) позволит получить достаточное количество омега-3-жирных кислот. Известна их способность к снижению невосприимчивости клеток к действию инсулина. В результате регулируется уровень сахара и улучшается работа сердечно-сосудистой системы.

Среди продуктов снижающих толерантность клеток к инсулину выделяют корицу. Исследования в этом направлении новы и продолжаются. В день рекомендуется употреблять не более половины чайной ложки корицы. Её можно добавлять в чай, посыпать фрукты или мясо. При этом следует избегать сладких десертов, кофе и жирных сортов мяса или рыбы.

Сахар расходуется на все реакции, которым необходима энергия. Поэтому чтобы быстро снизить уровень сахара, а соответственно и гликированный гемоглобин, следует повышать физическую активность. Не стоит изнурять себя тренировками в спортзале, это может привести к обратному эффекту – падению глюкозы до критических значений. Это не менее опасно для здоровья.

Достаточно выполнять зарядку утром и вечером, заниматься плаванием, кататься на роликах или велосипеде, а также увеличить количество пеших прогулок (не менее 40-ка минут в день).

Дипломированный специалист, в 2014 году закончила с отличием ФГБОУ ВО Оренбургский госудаственный университет по специальности «микробиолог». Выпускник аспирантуры ФГБОУ ВО Оренбургский ГАУ.

В 2015г. в Институте клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения РАН прошла повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Бактериология».

Лауреат всероссийского конкурса на лучшую научную работу в номинации «Биологические науки» 2017 года.

источник

Гликированный гемоглобин играет важную роль в диагностике сахарного диабета. Благодаря ему, обнаружить болезнь можно на ранних стадиях ее развития. Это дает возможность своевременно начать лечение.

За уровнем данного показателя следят, чтобы оценить эффективность проводимой терапии. Но мало кто знает, что это такое.

Гемоглобин является составляющей эритроцитов — кровяных телец, отвечающих за транспортировку кислорода и углекислого газа. Когда сахар проникает через мембрану эритроцитов, происходит реакция. Аминокислоты и сахар взаимодействуют. Результатом этой реакции и является гликированный гемоглобин.

Внутри эритроцитов гемоглобин стабилен, поэтому уровень этого показателя постоянный довольно длительное время (до 120 дней). На протяжении 4 месяцев эритроциты выполняют свою работу. По истечении этого периода они разрушаются в красной пульпе селезенки. Вместе с ними процесс распада претерпевают гликогемоглобин и его свободная форма. После этого билирубин (конечный продукт распада гемоглобина) и глюкоза не связываются.

Гликозилированная форма является важным показателем и у больных диабетом, и у здоровых людей. Отличие только в концентрации.

Существует несколько форм гликированного гемоглобина:

В медицинской практике чаще всего фигурирует последний тип. Правильность протекания процесса углеводного обмена — вот что показывает гликированный гемоглобин. Его концентрация будет высокой, если уровень сахара больше нормы.

Значение HbA1c измеряется в процентах. Высчитывается показатель в процентном отношении к общему объему гемоглобина.

Анализ крови на гликированный гемоглобин необходим при подозрении на наличие диабета и прослеживании реакции организма на лечение от этого заболевания. Он весьма точен. По процентному уровню можно судить о сахаре в крови за последние 3 месяца.

Эндокринологи успешно используют данный показатель при диагностировании скрытых форм диабета, когда явных симптомов заболевания еще нет.

Этот показатель используют и как маркер, определяющий людей, входящих в зону риска по развитию осложнений при диабете. В таблице приведены показатели по возрастным категориям, на которые ориентируются специалисты.

Возможность развития гипогликемии (дефицита глюкозы) на фоне диабета

Стандартные анализы существенно проигрывают на его фоне. Анализ на HbA1c более информативен и удобен.

Каждая женщина должна уделять внимание уровню гликированного гемоглобина в организме. Значительные отклонения от принятых норм (таблица ниже) — говорит о следующих сбоях:

  1. Диабете различной формы.
  2. Дефиците железа.
  3. Почечной недостаточности.
  4. Слабых стенках сосудов.
  5. Последствиях хирургического вмешательства.

Норма у женщин должна быть в пределах этих значений:

Если было обнаружено несоответствие указанным показателям, то необходимо пройти обследование, что поможет выявить причины изменения уровня глюкозы.

У мужчин этот показатель выше женской. Норма по возрасту указана в таблице:

В отличие от женщин, представителям сильного пола данное исследование необходимо проходить регулярно. Особенно это касается мужчин старше 40 лет.

Быстрый набор веса может означать, что у человека начал развиваться сахарный диабет. Обращение к специалисту при первых симптомах помогает диагностировать заболевание на ранних стадиях, что означает своевременное и успешное лечение.

У здорового ребенка уровень «сахарного соединения» равен показателям взрослого человека: 4,5–6%. Если же в детском возрасте был диагностирован диабет, то ведется жесткий контроль соответствия стандартным показателям. Так, норма у детей, страдающих этим заболеванием без риска осложнений, составляет 6,5% (7,2 ммоль/л глюкозы). Показатель на уровне 7% говорит о возможности развития гипогликемии.

У подростков-диабетиков общая картина протекания заболевания может быть скрытой. Такой вариант возможен, если анализ они сдавали утром натощак.

В период беременности женский организм претерпевает множество изменений. Это сказывается и на уровне глюкозы. Поэтому норма при беременности у женщины несколько иная, чем при обычном ее состоянии:

  1. В молодом возрасте она составляет 6,5%.
  2. Среднему соответствует показатель 7%.
  3. У «пожилых» беременных значение должно быть не меньше 7,5%.

Гликированный гемоглобин, норма при беременности должны проверяться каждые 1,5 месяцев. Так как по этому анализу определяют, как развивается и чувствует себя будущий малыш. Отклонения от стандартов негативно отражаются на состоянии не только «пузожителя», но и его мамы:

  • Показатель ниже нормы свидетельствует о недостаточном уровне железа и может привести к торможению развития плода. Необходимо пересмотреть образ жизни, есть больше сезонных фруктов и овощей.
  • Высокий уровень «сахарного» гемоглобина свидетельствует о том, что малыш, скорее всего, будет крупным (от 4 кг). А значит, роды будут тяжелыми.

В любом случае для правильного внесения корректировок необходимо проконсультироваться со своим лечащим врачом.

Анализ на гликированный гемоглобин сдают при диагностике, когда пациент уже знает о своем заболевании. Цели назначения исследования:

  • Лучший контроль уровня глюкозы в крови.
  • Коррекция дозировки сахароснижающих препаратов.

Норма при сахарном диабете составляет примерно 8%. Поддержание такого высокого уровня обусловлено привыканием организма. Если показатель резко понизится, это может спровоцировать развитие гипогликемического состояния. Особенно это касается людей в возрасте. Молодому поколению необходимо стремиться к отметке 6,5%, это предупредит появление осложнений.

Средний возрастная группа (%)

Пожилой возраст и ожидаемая продолжительность жизни Просмотров: 184150

источник

Гликированный гемоглобин (иначе гликированный сахар) – биохимический показатель, отражающий уровень сахара на протяжении трех месяцев. Представляет собой слияние белка крови гемоглобина с глюкозой. Анализ на гликогемоглобин проводится в обязательном порядке у пациентов с диабетом. Каковы особенности исследования?

Гликированный гемоглобин (HbA1c) вырабатывается вследствие особой биологической реакции. Сахар и аминокислота под воздействием ферментов соединяются. В результате формируется гемоглобиново-глюкозный комплекс. Обнаружить его можно диагностическими методами. Скорость такой реакции бывает разной. Зависит она от количества необходимых для нее компонентов в организме.

У диабетиков уровень глюкозы в крови выше нормы. В итоге гликированный сахар образуется быстрее, чем у здорового человека. Измерив эту скорость, можно подтвердить наличие заболевания и стадию его развития.

Также анализ крови на HbA1c позволяет оценить, насколько хорошо больной контролирует заболевание.

Главное достоинство анализа на гликированный сахар – отсутствие подготовки. Сдавать анализ HbA1c можно в любое время суток. Методика обеспечивает достоверные результаты несмотря на наличие простудных заболеваний, прием пищи и антибиотиков, физические нагрузки, эмоциональное состояние пациента и прочие провоцирующие факторы.

При назначении анализа на гликированный гемоглобин врачу нужно сообщить о приеме витаминных комплексов, выявленной анемии и дисфункциях поджелудочной железы. Все это может влиять на точность исследования.

У пришедшего в лабораторию пациента делают забор крови из вены (иногда из пальца). Чтобы получить максимально корректный результат, процедуру повторяют до 8 раз. Показатели контролируются не реже 1 раза в неделю. Результаты будут готовы через 3–4 дня.

Анализ на гликированный гемоглобин проводится в динамике, в течение нескольких месяцев. Таков по протяженности жизненный цикл эритроцита.

При низком уровне гликированного гемоглобина (не более 5,7%) можно утверждать, что патологических нарушений нет. В этом случае сдавать анализ нужно 1 раз в течение 3 лет. Если показатель отмечается в пределах 5,7–6,6%, возрастает вероятность развития сахарного диабета. Пациенту требуется такой анализ каждый год. Снизить риски помогает низкоуглеводная диета.

Показатель до 7% свидетельствует о наличии заболевания.Тем не менее в такой ситуации больной хорошо контролирует его. Рекомендуется проводить повторный анализ 1 раз в 6 месяцев.

Если диабет обнаружен сравнительно недавно и лечение только начато, проходить медицинский тест следует 1 раз в 3 месяца.

Во время беременности исследование проводится только в первом триместре. В дальнейшем в организме будущей матери происходит множество изменений. Анализ HbA1c не даст точной информации.

Показатели гликированного сахара отличаются в зависимости от возраста пациента, вида заболевания и других особенностей. У детей они соответствуют норме взрослого до 45 лет. Допустимо незначительное отклонение значений в меньшую сторону.

Как правило норма HbA1c определяется в процентах.

Целевой уровень гликированного гемоглобина при диабете 1 типа
Нормальные показатели Допустимые границы Превышение нормы
6 6,1–7,5 7,5
При диабете 2 типа
6,5 6,5–7,5 7,5
Для здоровых людей до 45 лет
6,5 6,5–7 7
Для здоровых людей от 45 до 65 лет
7 7–7,5 7,5
Для здоровых людей старше 65 лет
7,5 7,5–8 8
Для беременных
6,5 6,5–7 7

Причиной снижения гликированного гемоглобина может быть гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови). Также к провоцирующим фактором относится инсулинома. Это образование в поджелудочной железе, которое вырабатывает слишком много инсулина. При этом содержание сахара уменьшается, что вызывает гипогликемию.

Не менее распространены следующие причины снижения гликированного сахара:

  • редкие наследственные заболевания;
  • неправильный режим питания с низким потреблением углеводов;
  • передозировка препаратов, понижающих сахар;
  • надпочечниковая недостаточность;
  • чрезмерные физические нагрузки.

Повышение уровня служит признаком гипергликемии. Такое состояние не всегда свидетельствует о заболевании поджелудочной железы. Значения от 6,1 до 7% чаще говорят о преддиабете, нарушении толерантности к углеводам или повышении глюкозы натощак.

Фатальный гемоглобин – форма гемоглобина, которая может быть обнаружена в организме детей в первые недели жизни. В отличие от взрослого гемоглобина он обладает лучшей способностью транспортировать кислород по тканям.

Из-за более высокого содержания кислорода в крови окислительные процессы в тканях значительно ускоряются. В результате расщепление углеводов до глюкозы происходит быстрее. Это провоцирует рост концентрации сахара в крови, влияет на функцию поджелудочной железы и выработку инсулина. Следовательно, меняются результаты анализа на гликированный гемоглобин.

Анализ крови на HbA1c обладает рядом преимуществ:

  • отсутствие необходимости сдавать кровь натощак;
  • преаналитическая стабильность: до проведения исследования кровь можно хранить в пробирке;
  • показатели гликированного сахара не зависят от инфекционных заболеваний, стрессов и других негативных факторов;
  • своевременное выявление диабета 1 и 2 типа;
  • возможность выяснить, насколько хорошо пациент контролировал глюкозу в крови последние 3 месяца;
  • скорость получения результатов: анализ HbA1c проводится проще и быстрее, чем 2-часовой тест на толерантность к глюкозе.

У теста крови на HbA1c есть и свои минусы.

Более высокая стоимость, в отличие от анализа крови на глюкозу в плазме.

Искажение результатов у больных гемоглобинопатиями и анемией.

Пониженная корреляция (статистическая взаимосвязь) между средним уровнем глюкозы и уровнем HbA1с.

Обманчиво низкие показатели гликированного сахара при приеме высоких доз витаминов С и/или Е.

Влияние пониженного уровня гормонов щитовидной железы на исследование. Показатель HbA1с возрастает, но при этом уровень глюкозы в крови остается неизменным.

Отсутствие возможности сделать тест в некоторых регионах страны.

Во время беременности концентрация глюкозы в крови может возрастать. Причем происходит это у женщин, не имевших ранее проблем со здоровьем. Никаких тревожных симптомов будущая мама не отмечает. Тем временем плод набирает вес до 4,5 кг, что в будущем осложнит роды. Другой нюанс – сахар повышается после приема пищи и остается таким от 1 до 4 часов. За это время он оказывает разрушительное воздействие на зрение, почки и кровеносные сосуды.

Следующая особенность – уровень сахара в крови возрастает на 6-м месяце беременности. Однако гликированный гемоглобин выявляется позднее. Показатель растет лишь по истечении 2 или 3 месяцев, то есть на 8–9-м месяце срока. Изменить что-либо накануне родов уже не удастся. Поэтому рекомендуются другие методы проверки. Например, сдавать 2-часовой тест на толерантность к глюкозе (1–2 раза в неделю). Также можно купить глюкометр и измерять им сахар в домашних условиях. Делать это нужно через 30, 60 и 120 минут после еды.

Если показатель невысокий, то никакой опасности нет. При средней отметке матери следует пересмотреть свой образ жизни. Если анализ выявил высокую концентрацию, необходимо срочно принять меры по снижению уровня глюкозы. Измените рацион, употребляйте больше свежих овощей и фруктов.

Если у ребенка долгое время повышен гликированный сахар, то его резкое падение чревато нарушением зрения. При показателе 10% понижать его необходимо не более чем на 1% в год.

Контроль гликированного гемоглобина – важная мера для полноценной жизни больных сахарным диабетом. Вовремя обнаруженные отклонения показателей от нормы помогают скорректировать лечение и предотвратить серьезные осложнения.

источник

Сахарный диабет (СД) – это заболевание, которое невозможно вылечить полностью, если оно уже возникло. В силах любого человека предотвратить развитие патологии. Для этого нужно питаться полезными продуктами, быть активным по жизни и периодически делать анализ на уровень гликированного гемоглобина. Особенно важно сдавать кровь после 40 лет, и если у членов семьи ранее диагностировали эту патологию. По результатам анализа специалист определяет, здоров пациент или нет, а при наличии болезни степень ее развитости.

Это биохимический показатель крови, который говорит о ежедневной концентрации сахара за последние 3 месяца. В лаборатории определяют количество эритроцитов, точнее гемоглобина, необратимо связанного с молекулами глюкозы. Уровень этого вещества выражен процентами и показывает долю «сахарных» соединений во всем объеме эритроцитов. Чем выше процент, тем сложнее форма болезни.

При сахарном диабете концентрация глюкозы увеличивается, вместе с этим растет количество гликозилированного гемоглобина. У пациентов с таким диагнозом доля вещества отличается от нормы в 2-3 раза. При хорошей терапии спустя 4-6 недель показатель возвращается к допустимым числам, но состояние необходимо поддерживать всю жизнь. Test HbA1c на эту форму гемоглобина помогает оценить эффективность лечения сахарного диабета. Если исследование показало, что уровень гликозилированного железосодержащего белка высокий, необходимо провести коррекцию терапии.

Он считается хорошей альтернативой обычному тесту на глюкозу крови. Определение гликогемоглобина имеет массу преимуществ, поскольку результат не меняется в зависимости от физической активности, качества питания накануне и эмоционального состояния. Единоразовый тест на глюкозу может показать ее повышенную концентрацию, но это не всегда говорит о нарушениях метаболизма сахара. Вместе с этим нормальный уровень глюкозы по тесту не исключает на 100% отсутствие заболевания.

Анализ на гликированный гемоглобин сравнительно дорогой. Он назначается в таких случаях:

  • СД 1 типа, ранняя диагностика диабета 2 типа;
  • нарушения обмена углеводов у детей;
  • при беременности, если женщина больна диабетом;
  • гестационный диабет, который возникает у представительниц слабого пола в положении;
  • отслеживание эффективности лечения;
  • диабет, при котором большое количество углеводов выводится почками.

По стандарту работники лаборатории просят сдавать материал на анализ натощак, что облегчает им работу. Чтобы получить точный процент гликогемоглобина, необязательно отказываться от завтрака, потому что показатель характеризует не сиюминутную картину, а за три последних месяца. Одним приемом пищи вы ничего не измените, однако все же стоит прислушаться к требованиям специалистов, чтобы потом не тратить деньги на пересдачу анализа.

В зависимости от модели анализатора, у вас возьмут кровь из пальца или вены. Специальной подготовки к забору материала не требуется. Через 3-4 дня результаты исследования будут готовы. Если процент гликогемоглобина находится в пределах нормы, делать анализ необходимо с периодичностью 1 раз в 1-3 года. При обнаружении сахарного диабета начальной стадии исследование проводится каждые 180 дней. При изменениях схемы терапии или невозможности пациента самостоятельно контролировать уровень сахара показатель анализируется 1 раз в 3 месяца.

Для мужчин, женщин (и беременных тоже), детей норма гликированного гемоглобина в крови унифицирована – 4…6%. Все, что ниже или выше этих границ, рассматривается как патология. При показателе от 6,5% человеку ставят диагноз сахарный диабет. Если анализировать числа конкретнее, можно сделать такие заключения:

  • HbA1c в пределах 4…5,7%. Углеводный метаболизм в порядке, риск сахарного диабета очень низкий.
  • 5,7…6%. Вероятность развития диабета повышается. Пациенту рекомендуется сесть на низкоуглеводную диету.
  • 6,1…6,4%. Риск патологии очень высок. Человеку важно максимально быстро сократить количество употребляемых углеводов и перейти на ЗОЖ.
  • 6,5% и больше. Предварительное заключение – сахарный диабет. Пациенту назначается ряд дополнительных исследований.

Норма гликозилированного гемоглобина для диабетиков – ниже 7%. Больным надо стремиться к этому показателю, поддерживать минимально возможное значение. При диабете важно следовать всем рекомендациям врача, тогда доля опустится до 6,5%, что говорит о стадии компенсации и снижении риска возникновения осложнений. Реакции организма будут протекать нормально, и самочувствие станет намного лучше.

Норма при беременности не отличается от стандарта. Однако у женщины, ожидающей ребенка, процент может быть более низкий, потому что развитие плода требует энергии, которая берется из глюкозы. Плюс ко всему, анализ на гликозилированный гемоглобин у здоровых беременных женщин неинформативный до 8-9 месяцев, поэтому стоит выбрать другой способ контроля глюкозы в крови.

Процент HbA1c, выходящий за норму в сторону увеличения, говорит о том, что уже долгое время концентрация сахара в крови повышена. Основная причина – нарушение углеводного обмена, развитие СД. Сюда входит также нарушение толерантности к глюкозе и нарушенная глюкоза на голодный желудок (показатели 6,0…6,5%). К другим причинам относят отравление спиртосодержащими напитками, солями свинца, отсутствие селезенки, недостаточность функции почек и железодефицитная анемия.

По процентному количеству HbA1c можно определить среднюю концентрацию глюкозы в крови. Анализ выводит ежедневное количество этого вещества за три месяца. Каждому пациенту с сахарным диабетом необходимо знать, что снижение показателя даже на 1% продлевает жизнь на несколько лет, делает ее более качественной и полноценной. Не пренебрегайте этим анализом, если у вас появились какие-то сомнения или есть показания к его сдаче.

Средняя концентрация глюкозы за последние 3 месяца, ммоль/л

Углеводный метаболизм в пределах нормы, сахарного диабета нет

Предиабет, компенсированный сахарный диабет, недостаточно эффективное лечение этого заболевания

Субкомпенсированный сахарный диабет, необходимо акцентировать внимание на возможное появление осложнений

Декомпенсированный сахарный диабет с возникновением необратимых изменений

Почему важно время от времени исследовать HbA1c? Ознакомьтесь с этим вопросом, сутью анализа для диагностики сахарного диабета и его преимуществами. Просмотрев видеоролик, вы убедитесь, что исследование гликогемоглобина – сравнительно новый и информативный способ узнать больше об углеводном обмене и скорректировать свой образ жизни – снизить количество мучных и сладких продуктов, добавить больше физической активности.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: